平成
委
任
年
月
日
状
加東市長 様
申請者
㊞
私は、下記の者を手続き代行者と定め、加東市エコハウス設備設置補助金の交付申請
に係る一切の権限を、委任いたします。
（手続き代行者）
住所
事業所名・担当者氏名
㊞
電 話 番 号
（
）
※日中連絡が取れる番号
―