● 高額な診療を受ける皆さまへ ● 医療費の支払いが高額になる場合は、「限度額適用認定証」をご利用ください病気やケガで窓口の自己負担額が高額になる場合、「限度額適用認定証」を提示すれば、医療機関等の窓口負担が下記の自己負担限度額までに軽減されます。 70歳未満の被保険者および被扶養者の方で、入院・外来・調剤の医療費が高額になることが予測される場合は、事前に「限度額適用認定申請書」にて当組合に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受けておくことが必要です。また、低所得者（被保険者が住民税非課税者）に該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者の市区町村民税非課税証明書等を添えて申請してください。なお、70～74歳の方は「健康保険証兼高齢受給者証」で自己負担限度額が確認されるので「限度額適用認定証」の交付を受ける必要はありません。 ❹自己負担限度額まで支払い ❸認定証提示 70 歳未満の人医療機関等 ❶事前申請 ❻高額療養費等の支払い ❺ 高額療養費等の請求 ❷認定証交付健康保険組合自己負担限度額は、標準報酬月額に応じて決められますア標準報酬月額83万円以上…………… 252,600円＋（医療費－842,000円） ×1％イ標準報酬月額53万～79万円… …… 167,400円＋（医療費－558,000円） ×1％ウ標準報酬月額28万～50万円… …… 80,100円＋（医療費－267,000円） ×1％エ標準報酬月額26万円以下…………… 57,600円オ低所得者（住民税非課税者）………… 35,400円 ☆申請書は当組合ホームページからもダウンロードできますのでご利用ください。詳細については下記担当までお問合せください。問合せ本　部　審査第二課 TEL 03-3663-1361㈹　城西支部　調査係 TEL 03-3342-8821㈹城南支部　調査係 TEL 03-5537-2400㈹　城北支部　調査係 TEL 03-3980-1501㈹ ―4―