負担金額の記載について

別紙１
負担金額の記載について
① 国保70歳未満
いる
アの場合：
イの場合：
ウの場合：
エの場合：
オの場合：
負担金額の記載が必要
ある高額療養費が現物給付
されている？
限度額適用認定証、
標準負担額減額認定証、
特定医療費受給者証、
小児慢性特定疾患医療
受診券等の提示は？
負担金額の記載不要
いない
負担金額の記載不要
なし
ある
② 高齢受給者
（70歳以上75歳未満）
いる
負担金額の記載が必要
限度額適用認定証、
標準負担額減額認定証、
特定医療費受給者証
等の提示は？
高額療養費が現物給付
されている？
なし
ある
いる
高額療養費が現物給付
されている？
負担金額の記載が必要
限度額適用認定証、
標準負担額減額認定証、
特定医療費受給者証
等の提示は？
なし
いない
Ⅰの場合：8,000円
Ⅱの場合：8,000円
Ⅲの場合：12,000円
Ⅳの場合：44,400円
自己負担割合2割の場合：
（特例による1割の場合）
12，000円
自己負担割合3割の場合：
44，400円
負担金額の記載不要
いない
③ 後期高齢者
（75歳以上）
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％
57,600円
35,400円
Ⅰの場合：8,000円
Ⅱの場合：8,000円
Ⅲの場合：12,000円
Ⅳの場合：44,400円
自己負担割合1割の場合：
12，000円
自己負担割合3割の場合：
44，400円
負担金額の記載不要
別紙２
一部負担金の割合等
国保一般被保険者
３割
本人
３割
被扶養者
３割
国保退職被保険者等
未就学児
（6歳に達する日以後の最初の3月31日まで）
２割
一般
２割
特例による１割
現役並み所得者
３割
一般
１割
現役並み所得者
３割
高齢受給者
（70歳以上75歳未満）
後期高齢者
（75歳以上）
レ
セ
プ
ト
に
記
載
す
る
本
人
家
族
・
給
付
割
合
欄
2　本人または 6　家族
7割
2　本人　7割
6　家族
7割
4　六歳
8割
8　高齢一
8割
0　高齢7
7割
8　高齢一
9割
0　高齢7
7割
※給付割合欄について、国民健康保険については、自県分の場合は、
記載を省略しても差し支えないこと。
※高齢受給者特例による１割の方で、「8高齢一」・「9割」の記載が多く見受けられますので、ご注意ください。

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