※受付番号 ※ 受付番号は、記入しないでください。みよし市職員採用候補者試験申込書（平成２９年４月１日採用）写真を貼る位置申込職種（該当にレ印） □事務職 □心理相談員 □保育職・縦4cm×横3cm ・上半身、脱帽、正面向・6か月以内に撮影したもの・写真の裏面に氏名を記入すること受験者の情報フリガナ氏名生年月日昭和・平成〒年月日（年齢歳） H29.4.1時点性別男・女－現住所（通知文郵送先）電話番号－電子メール〒－〔携帯電話番号〕＠－緊急連絡先又は帰省先電話番号障がい者手帳－－交付機関名交付昭和・平成年月日交付年月日（再交付年月日）番号障がい者等級表による級別障がい名第号級学歴情報学校名学部・学科名就学期間（和暦）卒・見込みの別中学校昭和平成年月～年月卒業高等学校昭和平成年月～年月卒業中退平成年月～年月卒業卒業見込み平成年月～年月卒業卒業見込み職歴情報（学生時のアルバイトは記載不要）勤務先名称職務内容所在地正規／その他の別在職期間（和暦）正規平成年月～その他年正規平成年月～月その他年月資格・免許名称普通自動車運転免許区分有・取得（見込み）年月（和暦）無見込み平成年月取得済取得見込み平成年月取得済取得見込み平成年月取得済取得見込み平成年月 1/2（表） H29採用みよし市を志望した理由学生時代の活動（卒論・ゼミ・クラブ活動・新たに挑戦したこと等）得意分野（強み）、不得意分野趣味今まで最も打ち込んだこと最近関心のある出来事・ニュース他の就職活動状況（採用の評価には影響しません）私は、みよし市職員採用候補者試験を受験したいので、試験案内に記載のすべての事項を了承し、申し込みます。また、申込書の記載事項は事実と相違ありません。なお、私は地方公務員法第１６条に規定する欠格条項には該当しません。平成２８年みよし市長小野田賢治様申込者氏名（自署） ※１ ※２ 2/2(裏) 申込書は両面印刷をしたものを提出してください。黒若しくは青のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに記入してください。月日