ポッポの家嘱託職員（理学療法士・看護師）採用試験受験申込書記入上の注意事項１　記入にあたってはペン又はボールペンでていねいに記入してください。数字は算用数字で書いてください。２　宣誓欄は、申込者本人が必ず自筆で署名してください。署名年月日も必ず記入してください。３　記載事項に虚偽又は不正があると、職員として採用される資格を失います。４　郵送で申し込みをする場合は、申込書に顔写真を貼付の上、免許証（写し）又は所定の誓約書及び小論文を添付して、申込者本人のあて先を明記し８２円切手を貼った返信用封筒を同封して書留又は簡易書留にて郵送してください。写真５　* 印は記入しないでください。１　受験職種 * ２　氏名（ふりがな）３　性別理学療法嘱託員受験番号男・女看護嘱託員いずれかに　○を付けること昭和・平成　年　月　日生（平成27年4月1日現在満　歳）４生年月日　昭和　年　月　日生　H24.4.1現在　満　歳　男・女　〒（　‐　）５　現住所自宅電話番号　（　）　－　連絡先電話番号　（　）　－　６　学　歴学　校　名学部・学科・専攻所在地（市町村名のみ）修学期間最終（現在）年月日～その前年月日～〇で囲む　卒業（終了）年月日卒業見込み在学中（　）卒業（終了）年月日卒業見込み在学中（　）７　職歴等勤務先名等在職期間所在地職務内容年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日退職理由８　受験に必要な資格・免許（取得見込みについても記入してください。）名　称取得(見込み)年月日名　称９　健康状態（○で囲む）良好その他（既往症等があれば記入してください。）　病名　完治　治療中１０　宣誓欄（必ず、申込者本人の自筆で署名してください。）私は、試験要綱に掲げてある受験資格を満たしており、欠格事項に該当しません。また、上記のすべての記載事項に相違ありません。平成　年　月　日　（署名年月日）申込者氏名　（自筆) 取得(見込み)年月日