平成28年度春日井市職員採用試験（6月募集）受験申込書

平成28年度春日井市職員採用試験（6月募集）受験申込書
職　種
受験職種符号
《必須》
氏名
《必須》
（宛先）春日井市長
受験者情報
現住所
《必須》
国籍《消防職希望の方のみ記入してください。》
昭和・平成　年　月　日　（　）歳
〒　－　現在
（最終）
《必須》
（その前）
（その前）
現在
（最終）
（その前）
（その前）
（その前）
男　・　女
交付機関名
交付番号第　号
身体障がい
交付年月日昭和　・　平成　年　月　日者等級表に
級　よる級別
障がい名
学歴情報≪高等学校以上を記入（全員）≫
学校名（上段）
学部・学科名（下段）
職歴情報
性別
携帯電話
《必須》
《（Ｇ）事務職（身体
障がい者）申込者
は必須》
正面向き・上半
身・脱帽で、
３か月以内に撮
影した写真を添
付
（平成28年　月　日撮影）
電話番号
メールアドレス
身体障がい者
手帳
受験番号
※受験番号欄は記入する必要はありません。
フリガナ《必須》
フリガナ《必須》
氏　名《必須》
生年月日《必須》
受　験　票　（正）
勤務先名称（上段）
職務内容・役職等（下段）
就学期間
卒業・卒業見込み等の別
平成　年　月　～　平成　年　月
卒業　・　卒業見込み　・　中退
平成　年　月　～　平成　年　月
卒業　・　中退
平成　年　月　～　平成　年　月
卒業　・　中退
期間
在職期間
（在職期間の合計を記入してください。）
正規・非正規の別
平成　年　月　～　平成　年　月
年　ヶ月
正規　・　非正規
平成　年　月　～　平成　年　月
年　ヶ月
正規　・　非正規
平成　年　月　～　平成　年　月
年　ヶ月
正規　・　非正規
平成　年　月　～　平成　年　月
年　ヶ月
正規　・　非正規
資格・免許≪受験資格に必要とされているものは必ず記入≫
名称
区分
普通自動車運転免許
有無見込み
取得済　取得見込み
取得済　取得見込み
取得済　取得見込み
取得済　取得見込み
取得（見込み）年月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
志望動機
取り組んでみたいこと
（３００字以内）
自己ＰＲ
（３００字以内）
下記の事項を確認の上、署名してください。《必須》
上記のとおり、受験申込みします。
なお、私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。
また、この申込書のすべての記載事項は、事実と相違ありません。
氏　名
※注意事項　１　この申込書に虚偽の記載があると、採用後であっても春日井市職員の職を失うことがあります。　２　記入は、本人自筆で全て黒インク（ボールペン可）を用い、楷書で記入してください。
自己所有の車いすでの受験
補装具を使用しての受験
受験時の希望 □　希望する（希望する場合は□に✔を）
（補装具名　）
※　《（Ｇ）事務職（身体障がい者）申込者で受験時の希望があれば記入してください。》

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