立山町職員採用候補者試験申込書試験名 (ふりがな) 大学卒業程度氏名性別試験区分学芸員生年月日昭和・平成年月日男・女（記入不要）受験番号〒（） ℡（）〒（） ℡（）現住所連絡先（現住所又はそれ以外で確実に連絡のとれるところ）学校名学部学科・研究科・専攻科年卒･修了･卒見学年在学学年中退最終学歴（所在都道府県名）職修学区分（○で囲む）歴（いずれか ○で囲む）有・無名就業期間称区分 ※受験資格と関係のある資格免年取得（取得見込）または受験年月取得済・取得見込年月取得済・取得見込年月取得済・取得見込年月取得済・取得見込年月取得済・取得見込年月許については必ず記入してください。資格・免許・特技（スポーツ・文化・科学等の分野で、特に他に誇れる特技があれば記入してください。）立山町職員採用候補者試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。なお、私は次の各号のいずれにも該当しません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。（1）日本国籍を有しない人（2）成年被後見人、又は被保佐人（3）禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで、又はその執行を受けることがなくなるまでの人（4）立山町職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人（5）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人平成年月日氏名（注意）１．最後の欄には必ず受験者本人が申込日及び氏名を記入してください。２．記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。３．黒のインク（ボールペン可）で記入してください。