＜キリトリ線＞第６０回全国保育研究大会（徳島大会）参加申込書【開催日】平成２８年１０月１２日（水） ∼１４日（金）【申込先】名鉄観光サービス株式会社徳島支店変更・取り消し【ＴＥＬ】０８８−６２２−１２０３【ＦＡＸ】０８８−６２２−１１５７変更取り消し No. 当社記入欄登録発送平成２８年８月２６日（金）旅行手配のために必要な範囲内での大会主催者・運送・宿泊機関・保険会社等への個人データの提供について同意のうえ、以下の旅行に申込みます。【申込締切日】都道府県指定都市所属法人施設名〒（フリガナ）連絡ご担当者 TEL ― 法人・施設住所 FAX 緊急連絡先（書類送付先）携帯・夜間・その他（） E−mail （フリガナ）法人名氏名役職名性別（トクシマハナコ）男（社福）とくしま福祉会女トクシマ保育園 No 記入例徳島花子園長施設名参加区分会員 ○ 会員でない方表彰受賞者 ※１ ○ 分科会※２第１希望第２希望第３希望２４１０参加者交流会 ※３昼食弁当 ※４１０／１２１０／１３ ○ ○ 宿泊（第２希望までご記入ください）１０／１１１０／１２１０／１３１０／１４前泊当日当日後泊 ○ ○ 第１希望第２希望１‐S ３‐S 有料備考欄国内シャ視察旅行分科会発表者／幹事・司会者 ※６トル旅行傷害禁煙・喫煙希望・同室希望者等 ※７バス保険車椅子等の使用について ※８ ※５ B ○ 男１女男２女男３女男４女お申込みについて ①大会参加のみの場合でも、当申込書によりお申込みください。 ②５名以上で参加される場合は、当申込書をコピーしてお申込みください。また、申込書は控えをとるなどして保管してください。 ③お申込み後の変更・取り消しにつきましては、当申込書を上書き訂正の上、用紙右上の「変更・取り消し」欄に日付と該当する項目に○印をつけて、FAX にてご連絡ください。 ※電話での変更・取り消しは受け付けておりませんので、予めご了承願います。 ④宿泊の予約は先着順とさせていただきます。ご希望に添えない場合もございますので、必ず第２希望までご記入願います。 ⑤申込書に記載された都道府県、指定都市名、氏名、所属先、役職名、ご参加の分科会番号を参加者名簿に記載いたします。 ⑥返金先等の振込口座等の確認につきましては、返金が生じた場合に別途ご案内させていただきます。 ●申込み内容に変更や取り消しなどで、返金が生じた場合にご記入ください ≪変更・取り消しの場合の返金先≫ 金融機関名：支店銀行名：本店・支店口座番号：普通・当座．注意事項 ※１ ※２ ※３ ※４ ※５ ※６ ※７ ※８顕彰、特別感謝、会長表彰および厚生労働大臣感謝状受賞者の方は○印をご記入ください。分科会は先着順とさせていただきます。お申込みにあたっては、異なる分科会を第３希望までご記入ください。第３希望までのご記入がない場合や、同じ分科会を記入し、当該分科会が満員の場合は、定員に空きのある他の分科会に割り振る場合がございます。参加者交流会（９，０００円：料飲代、税込）への参加をご希望の方は○印をご記入ください。昼食弁当（１，５００円：お茶付、税込）をご希望の方は○印をご記入ください。有料シャトルバスの詳細については、７頁をご覧ください。分科会発表者（フリー発表分科会を除く）、分科会幹事および司会者の方は必ず備考欄にその旨をご記載ください。禁煙・喫煙をご希望の方・ツインをご希望の方は同室希望者を備考欄にご記入ください（ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください）。大会会場において車いす利用の方、手話通訳または要約筆記が必要な方はお知らせください。フリガナ口座名義：．名鉄観光サービス㈱徳島支店担当：佐々木、浅田、榮〒７７０ ‐ ０９０４徳島県徳島市新町橋２ ‐ １０ ‐ １徳島眉山第一生命ビル営業時間平日９：００∼１８：００（土・日・祝日は除く）