様式第５（第９条関係） 補助事業実績報告書 平成 年 月 日 （宛先）津島市長 申請者 住 フ 所 リ ガ ナ 氏 名 電話番号 平成 年 月 日付け 印 － 津島生環浄第 号で交付の決定を受けた合 併処理浄化槽設置費補助金に係る補助事業が完了したので、次のとおり報告します。 交 付 決 定 額 事 業 の 区 分 円 □ 新設 □ 単独処理浄化槽からの転換 □ 汲取り便所からの転換 補助事業完了日 平成 年 月 日 完了 私は、補助金の交付に係る確認の目的に限り、市の保有する住民基本台帳を市職員 が閲覧することについて、同意します。 平成 年 月 日 〔 申請時住所から変更がなく、設置場所と同じ住所の場合は、記載不要 〕 住 所 氏 名 印 □ 浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し □ 浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し 添 付 書 類 □ 浄化槽法定検査依頼書（手数料領収印のあるもの）の副本 □ 浄化槽法定検査契約書の写し □ 浄化槽工事費の領収書（補助対象経費の明細が表示されたもの）の写し □ 既設の単独処理浄化槽の浄化槽使用廃止届出書の写し □ 工事施工写真 □ 浄化槽設備士が確認したチェックリスト □ その他市長が必要と認める書類 備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２ 該当する□にレ印を付けること。
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