第68号様式(第16条関係) 受付印 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 年 阿賀野市長 氏 月 日 名 様 (特別徴収義務者) 住 所(所在地) 氏 名(名 称) 印 法 人 番 号 市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認方申請しま す。 特例の適用を受けよう 年 月以後の支給に係る給与所得、退職所得に対す とする特別徴収税額 る特別徴収税額 区 分 給与の支払を受ける者 人 申請の日前6月前の各 月末の給与の支払を受 ける者の人員及び各月 の給与の支払額 1 現に市税の滞納が あり、又は最近にお いて著しい納入の遅 延の事実がある場合 において、それがや むを得ない理由によ るものであるとき は、その理由の詳細 2 申請の日前1年以内 に納期の特例につい て、その承認の取り 消されたことがある 場合はその年月日等 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 臨時に雇用している者 数 給 与 の 金 額 人 数 給 与 の 金 額 人 円 人 円
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