別記様式（第 5 条関係）
平成
京丹後市長
年
月
日
三崎 政直 様
申請者
住
所
会社の名称
代表者氏名
誓
約
印
書
私並びに京丹後市暴力団排除条例（平成 24 年京丹後市条例第 39 号。以下「条例」と
いう。）第 11 条第 5 項の規定に基づき、条例第 2 条「第 4 号イに規定する役員並びに使
用人並びに同号ウに規定する使用人が同条第 3 号に規定する暴力団に該当しないこと
を誓約します。
なお、誓約事項の確認のための京都府京丹後警察署等に対する関係情報の照会及び取
得について承諾するとともに、この誓約に違反した場合は、締結した契約は何らかの催
促を要さず解除され、これにより私が損害を被ったとしても何ら意義はありません。