被業務（実務）経験証明者
に係る勤務状況報告書
平成
下関市立下関保健所長
年
月
日
様
業務又は実務に従事した薬局､
店舗又は配置販売業の名称：
所 在 地：
薬局開設者又は医薬品の販売業者名：
印
代表者氏名：
管 理 者：
印
上記の者の一般用医薬品販売に係る業務経験又は実務経験について、下記のとおり報告します。なお、
本証明に係る根拠資料については、下関市より求めがあれば提供いたします。
年
月～
年
月分の勤務状況
従事期間（1 ヶ月単位で記載）
従
事
日
数
従
事
時
間
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
月
日～
月
日
日数
時間
分
時間
分
年
月
日～
根拠としたもの：
年
月
日
勤務簿・その他（
計
）
※業務経験証明書又は実務経験証明書 1 枚ごとに対応する期間の勤務状況報告書を添付すること。
※年ごとに１枚作成すること
※提出するその都度必要な年数分を提出すること。
※従事期間欄等に空欄が生じた場合は斜線を引くこと。
上記内容について事実と相違ありません。
（被証明者）氏 名：
印

廃止・休止・再開届出書 （PDF 63.3KB）

様式2・取引業者用

誓約書

第6号様式(第7条関係) 道路占用権利譲渡許可申請書 年 月 日

（様式3）

第3号様式 再委託先整備証明書(PDF文書)

施 設 設 備 使 用 申 請 書 - 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援

申請団体等概要書（兼調査同意書）

実務経験証明書（PDF形式 4キロバイト）

入札参加申請書 - 北海道オホーツク総合振興局

様式5 誓約書 [PDFファイル／69KB]

（様式第2号）（PDF：2KB）

入札書（PDF：90KB）

工事実績情報登録報告書（発注・変更・竣工）

第10号様式(第8条関係) 道路占用地位承継届 年 月 日 （宛先）上越市長

制限付一般競争入札参加資格確認申請書（様式1－1）

制限付き一般競争入札参加資格審査申請書（PDF：208KB）

【記入例】 [PDFファイル／98KB];pdf

適 合 証 明 書

あかいわ地域商社の募集に関する公募参加表明書兼誓約書

05-誓約書（PDF：84.4KB）

Piena Festa Live Street