別記様式（第３条関係）
西東京市技能功労者推薦書
年
月
日
西東京市長あて
所
在
地
推薦団体名
代表者氏名
㊞
電話番号
西東京市技能功労者表彰規則第３条第２項に基づき下記の者を推薦します。
記
推
技
能
の
概
薦
の
理
由
補
者
略
歴
要
功績又は貢献の概要
（表彰歴等）
後進の指導育成の概要
現
況
候
生
年
月
日
町
ふ り が な
氏
名
住
所
西東京市
居
住
年
数
年
年
月
日 齢
丁目
事業所名称
番
号
（電話）
事業所所在地
職
種
免
許
事
職
歴
業
所
名
経験年月
自
至
自
至
年
年
年
年
月
月
月
月
経験年数
年
月
年
月