へいせい ねんど ねんど ちてき しょうがい しゃ たいしょう ひろしまし ひじょうきん しょくいん さいよう しけん もうしこみしょ 平成２８年度(2016年度) 知的障害者を対象とした広島市非常勤職員採用試験申込書 じゅけんくぶん がっこうぎょうむいん 受験区分 ちてきしょうがいしゃ 学校業務員（知的障害者） じゅけんばんごう ふりがな ※ 受験番号 しゃしん し めい 写真 氏 名 せい ねんがっぴ ねんれい へいせい 生年月日 ねん がつついたち げんざい 年齢(平成 28年4月1日 (ﾀﾃ5㎝×ﾖｺ4㎝) 現在) しょうわ 昭 和 もうしこ さい しゃしん さいきん しゃしん は 1 申込み の際 に写真 を貼 ること｡ へいせい ねん 平 成 がつ 年 にちうまれ 月 まん 日生 さい 満 歳 げつ いない 2 写真 は最近 ３か月 以内 に撮影 げんじゅうしょ しょうめん む 現住所 だつぼう じょうはんしん した正面 向 き、脱帽 上半身 の、 ものとすること｡ しゃしん りめん しめい きにゅう 3 写真 の裏面 には氏名 を記入 し、 〒( - れんらくさき きせい ) さき とう ℡ ( げんじゅうしょ いがい ) ぜんめん - れんらくさき は ノリを全面 につけて貼る こと｡ きにゅう 連絡先（帰省先等、現住所以外の連絡先があれば記入してください。） けいたい でんわ とう 〒( がっ ) こう ℡ ( がく めい 学 学 校 名 ) ぶ がっ 部 携帯電話等 - e-mail： か しょ 学 科 所 ざい 在 ち ざい がく き 地 さいしゅう げんざい ねん 最終（現在） かん しゅうがく く 在 学 期 間 し く 市 ･区 がつ 年．月 ねん がつ そつ そつ み ちゅうたい 卒・卒見･ 中退 年．月 しょうわ そん 昭和 ･村 へいせい ぶん 修 学 区 分 ちょう 町 学がく まえ その前 歴れ き 平成 . ～ ねん し く 市 ･区 ちょう まえ く 市 ･区 ちょう きん む さき ぶ か めい しょく む 勤 務 先（部課名まで） 職 務 ない 内 よう そつ がつ 年．月 ねん . その他（ ） がつ 年．月 そつ た 平成 . ～ ざい 在 . その他（ ） ち きん む 地 ねん がつ 最終（現在） し 職し く まえ その前 歴れ き く ょ 市・区 年.月 平成 し く 市・区 年.月 平成 資かし く 格 名 称 取ねん 得がつ 年 月 年.月 しょうわ 昭和 へいせい 平成 ・ しょうわ 昭和 ょ しょうわ へいせい 平成 . ～ みこみ へいせい 昭和 平成 . しゅとく 取得 みこみ . 見込 ねん がつ 年.月 き 年.月 取ねん得がつ年 月 年.月 しゅとく . 見込 . ねん がつ しゅ とく ねん げつ ねん がつ 免め ん 許 しょう 名 称 取得 年.月 しょうわ ちょう そん 昭和 町・村 へいせい めい ねん がつ . ～ ねん がつ しゅ とく ねん げつ かん しょうわ ちょう そん 昭和 町・村 へいせい しょう き 勤 務 期 間 さいしゅう げんざい めい ぎょう 卒 業 しょうわ 所 ぎょう 卒 業 た 平成 . ～ しょ 容 がつ 年．月 そん 昭和 へいせい 町 ･村 年在学 しょうわ ねん し ねん そん 昭和 へいせい 町 ･村 その前 がつ 年．月 ねんざいがく . 年.月 しゅとく しょうわ みこみ へいせい 取得 . 見込 昭和 平成 . しゅとく 取得 みこみ 見込 応おう 募ぼ の 動どう 機き 自 己 じ こ Ｐ Ｒ ス ポ ー ツ ･ 文ぶ ん 化か 活か つ 動 どう 等 とう ゅ 趣し み 味 ・ 特 とく 技 ぎ しょうがい じょうきょう がいとう じょうきょう しるし ひつよう じこう きにゅう ＜障害の状況＞該当する状況に☑印をつけ、必要事項を記入してください。 りょういく てちょう こうふ う しょうがい ていど こうふ ばんごう □ 療育手帳の交付を受けている。（障害の程度 ） しょうがいしゃ しょくぎょう とう ちてき しょうがいしゃ ごう 交付番号 号 はんてい う □ 障害者職業センター等から知的障害者であることの判定を受けている ちてき しょうがいしゃ たいしょう ひろしまし ひじょうきん しょくいんさいよう しけん じゅけん もう こ 私は、知的障害者を対象とした広島市非常勤職員採用試験を受験したいので申し込みます。 わたし ぼしゅう あんない かか じゅけん しかく すべ み もうしこみしょ きさい じこう そうい なお、私は募集案内に掲げてある受験資格を全て満たしており、申込書の記載事項に相違あり ません。 へいせい ねん がつ にち 平成２８年 ５月 日 し めい 氏 名 き にゅう よう しかく うしな りょう 記 入 要 領 きさい じこう ふせい しょくいん さいよう (1) 記載事項に不正があると、職員に採用される資格を失うことがあります。 しるし らん のぞ すべ らん くろ また もち しょ じ しょ (2) ※印欄を除く全ての欄に、黒のインク又はボ－ルペンを用いて、かい書でていねいに自署 してくださ すうじ さんよう すうじ もち がいとう じこう かこ い。数字は算用数字を用い、該当する事項は○で囲んでください。 げんじゅう しょ た け どうきょ ばあい どうきょ さき さまかた ばあい れんらくさき らん かなら きにゅう (3) 現住所は、他家に同居している場合には、同居先（○○様方）を必ず記入してください。 れんらくさき げんじゅう しょ どう いつ どうじょう きにゅう なお、連絡先が現住所と同一の場合は、連絡先欄に「同上」と記入してください。 れんらくさき でんわ れんらく と ばあい とう しよう (4) 連絡先のe-mailアドレスは、電話により連絡が取れない場合等に使用します。 がくれき ちゅうがっこう いこう せんもんがっこう とう ふく さいしゅう さかのぼ まえ きにゅう (5) 学歴は、中学校以降のもので、専門学校等を含め、最終のものから遡って２つ前までのものを記入してく ざいがくちゅう ばあい しゅうがくくぶん らん ねんざいがく ださい。なお、在学中の場合は、修学区分の欄を○年在学としてください。 しょく れき じか えいぎょう ふく さいしゅう さかのぼ まえ きんむ けいけん きにゅう (6) 職歴は、自家営業を含めて、最終のものから遡って１つ前までの勤務経験を記入してください。 しかく めんきょ しゅとく みこ きにゅう (7) 資格・免許は、取得見込みのものも記入してください。
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