ふ じ さ わ し しょう が い し ゃ た ん じ こ よ う し ょ く い ん さ い よ う し け ん じ ゅ け ん も う し こ み し ょ 藤沢市障がい者短時雇用職員採用試験受験申込書 し 氏 め おとこ せいべつ フリガナ い せいねん おんな 男 ・ 女 性別 し 写 せいれき 生 年 西暦 年 月 日 名 が っ 月 日 （ ）歳 ち て き きゅう せい しん きゅう 知的 て ち て き しょう 級 精神 しゅとく ねん うえ し ゃ しん りめん しめい き に ゅう はりつけ じゅうど ち て き しょうがいしゃ はんてい うえ貼付 （たて３５mm×よこ３０mm） あり ・ なし 取得： 年 月 げんじゅうしょ むね 生年月日を記入の ターでの重度知的障害者の判定 がつ ほんにんたんしん せいねんが っ ぴ ち い き しょうがいしゃ しょくぎょう ※療育手帳Ａまたは地域障害者職業セン 級 真 し ゃ しん ２．写真の裏面に氏名 ば あ い じゅうどはんてい りょういくてちょう ん 胸から上 [知的障がい者の場合]重度判定 ちょう 手 帳 しゃ し １．写真は本人単身で さい ぴ ゃ れんらくさき （現住所・連絡先） で ん わ 〒 電話（ がくれき こ う と うがっこう さいしゅう が く れ き ちゅうがっこう ばあい ） ちゅうがっこう じゅん − きにゅう 【学歴（高等学校（最終学歴が中学校の場合は中学校）から順に記入してください）】 が っ こ う 学 さいしゅう が く れ き 校 が く が っ 学 めい 名 学 ぶ めい か めい 部 科 名 しゅうがく き か ん く ぶ ん 修学期間 名 区分 そつ まえ しょうわ （最終学歴の前） へいせい 昭和・平成 しょうわ へいせい 昭和・平成 ねん がつ 年 月から ねん がつ 年 月まで ぎ ょう 卒 業 ちゅう たい 中 退 そつぎ ょう み こ 卒業見込み ぎ ょう そつ さいしゅう しょうわ （最終） へいせい 昭和・平成 しょうわ へいせい 昭和・平成 ねん がつ 年 月から ねん がつ 年 月まで 卒 業 ちゅう たい 中 退 そつぎ ょう み こ 卒業見込み ぎ ょう そつ び こ う しょうわ （備考） へいせい 昭和・平成 しょうわ へいせい 昭和・平成 しょくれき ばあい ざ い が くき か ん ち ゅ う とう のぞ さいきん ねん がつ 年 月から ねん がつ 年 月まで 卒 業 ちゅう たい 中 退 そつぎ ょう み こ 卒業見込み きにゅう 【職歴（ある場合（在学期間中のアルバイト等は除く）は、最近のものから記入してください。）】 き 勤 げんざい ま た ん む 務 さ き めい し ょ く むないよう 先 名 ざいしょく き か ん 職務内容 さいしゅう 現在又は最終 在職期間 しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ 昭和・平成 昭和・平成 その前 昭和・平成 昭和・平成 その前 昭和・平成 昭和・平成 しゅうろう けい しょう ふ く し り よ う さいきん 年 年 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで きにゅう 【就労系障がい福祉サービスの利用について、最近のものから記入してください。）】 り よう 利 用 げんざい ま た さき めい かつどうな い よ う 先 名 ざ い せき き か ん 活動内容 さいしゅう 現在又は最終 在籍期間 しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ しょうわ へいせい ねん がつ 昭和・平成 昭和・平成 まえ その前 昭和・平成 昭和・平成 しゅうろう し え ん き か ん 就労支援機関について し え ん う ばあい ※支援を受けている場合は きにゅう 記入してください。 しゅうろう し え ん き か ん め い 就労支援機関名： で ん わ ばんごう 電話番号： 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで し か く めん きょ と う 【資格・免許等】 し か 資 く 格 ・ め 免 ん しゅとくねんがっぴ はたら ょ 許 とう し 等 し か く とう 取得年月日 ふじさわ し や く し ょ き 趣 ゅ み と 味 ・ 特 く ぎ しょぞく とう 技・所属クラブ等 めいしょう 資格等の名称 り ゆ う 【藤沢市役所で働きたい理由】 わたし ふ じ さ わ し しょう しゃ た ん じ こようしょくいんさ い よ う し け ん じゅけん じ ゅ けん あん ない き さ い けっかくじょうこう じ こ う 私は藤沢市障がい者短時雇用職員採用試験を受験するにあたり、受験案内に記載されている欠格条項の事項には がいとう せいやく 誓約 もうしこみしょ き さ い じ こ う じ じ つ ま ち が 該当するものはありません。また、この申込書に記載した事項についてもすべて事実に間違いはありません。 ねん がつ にち しょめい 年 月 日 署名
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![申込書 [83KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007536046_1-a6b12501045d982c5e4df00c70857353-250x500.png)
