受　付　番　号応急仮設住宅入居申込書（記入例）平成年月日阿蘇郡西原村長様被災前住所西原村大字小森3259番地氏名西原　太郎印現在の住所〒西原村大字鳥子○○○ （避難場所）連絡先（自宅　・　携帯　・　勤務先） 096-279-3111 下記の状況で居住する家がないので、応急仮設住宅の入居を申し込みます。なお、この度の応急仮設住宅申込みにあたり、私の世帯の住民基本台帳及び、課税台帳等の個人情報を確認されることに同意します。記被災住宅の所有状況続　柄１　自　家氏　名２　借　家職業勤務先生年月日 T・S・H 世帯主．　．．　．（　歳）世帯主及び世帯員について T・S・H は自動入力．　．（　歳） T・S・H ．　．．　．．　．．　．有・無（　歳） 4 入居人数人 □妊産婦・３歳未満乳幼児のいる世帯優先世帯の構成有・無有・無（　歳） T・S・H 有・無有・無（　歳） T・S・H 備　考（要介護度・障害名・障害等級・病名等）有・無（　歳） T・S・H 車の有無有・無（　歳） T・S・H ３　その他（　） □３歳以上１８歳以下の子のいる世帯 □高齢者のみ世帯 □要支援・要介護者のいる世帯 □障害者のいる世帯 □病弱者のいる世帯□失業者世帯 □生活保護世帯ペットの飼育（　有　・　無　）　ペットの種類（　犬　・　猫　・　その他（　））駐車場の利用台数（　有　（１台）　・　無　）被害の程度（記入不要）１　全　壊２　大規模半壊３　半　壊 4　一部損壊 ※　申込み後、西原村で別途定める「西原村災害応急仮設住宅等入居者選定基準」に該当しなかった場合は、選考から外れてしまう事をご了承ください。