受 付 番 号 応急仮設住宅入居申込書 平成 年 月 日 阿 蘇 郡 西 原 村 長 様 被災前住所 西原村大字 氏名 印 現在の住所 （避難場所） 〒 （自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先） 連絡先 下記の状況で居住する家がないので、応急仮設住宅の入居を申し込みます。 なお、この度の応急仮設住宅申込みにあたり、私の世帯の住民基本台帳及び、課税台帳等の個人情報を 確認されることに同意します。 記 １ 自 家 被災住宅の所有状況 続 柄 氏 名 ２ 借 家 職業 勤務先 生年月日 T・S・H 世帯主 ３ その他（ ） ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） T・S・H ． ． 有 ・無 （ 歳） 入居人数 人 □妊産婦・３歳未満乳幼児のいる世帯 優先世帯の構成 車の 備 考 有無 （要介護度・障害名・障害等級・病名等） □３歳以上１８歳以下の子のいる世帯 □高齢者のみ世帯 □要支援・要介護者のいる世帯 □障害者のいる世帯 □病弱者のいる世帯 □失業者世帯 □生活保護世帯 ペットの飼育（ 有 ・ 無 ） ペットの種類（ 犬 ・ 猫 ・ その他（ ）） 駐車場の利用台数（ 有 （１台） ・ 無 ） 被害の程度（記入不要） １ 全 壊 ２ 大規模半壊 ３ 半 壊 ※ 申込み後、西原村で別途定める「西原村災害応急仮設住宅等入居者選定基準」に 該当しなかった場合は、選考から外れてしまう事をご了承ください。 4 一部損壊 応急仮設住宅の入居について 被 災 者 各 位 西原村役場 平成28年熊本地震により多大な被害を受けたことに対し、心よりお見舞い申し上げます。 熊本県及び西原村では、災害により居住する住家がなく、避難所生活等を余儀なくされている世帯について、 避難所生活から平時の生活に戻れる支援として、被災者の一時的な居住の安定を図るために 応急仮設住宅の建設・確保を進めています。 1.応急仮設住宅の入居申込みについて 受付日時 第１次募集期間平成２８年５月１８日（水）～５月３１日（火）午前８時３０分～午後５時１５分 第２次募集期間平成２８年６月 １日（水）～６月 ５日（日）午前８時３０分～午後５時１５分 受付場所 西原村役場１階ロビー 2.応急仮設住宅入居申込書・受付票について 応急仮設住宅入居申込書及び受付票に記入例を参考に必要事項の記入及び押印をお願いします。受付完了後、 受付票をコピーしてお渡しします。この受付票に記載されている番号は、入居者選定結果の確認の際、必要 となりますので、大切に保管して下さい。 3.応急仮設住宅の入居対象者 今回の災害により住家が流失・全壊又は大規模半壊となり、居住する家がなく、自己の資では住家の確保が 困難な方とします。 4.応急仮設住宅の入居期間について 入居可能期間は原則 2 年間となります。 ※短期間で住宅の修理・新築予定のある方については、申込みいただいても入居できない場合があります。 5.応急仮設住宅の入居に係る費用について ・住宅使用料 …「無 料」とします。 ・光熱水費（電気・ガス・水道料等） …「自己負担」とします。 ・修繕費用等 …入居者の責任によって修繕の必要が生じた場合は「自己負担」としますが、それ以外のも の（災害による修繕等）については「無料」とします。 6.応急仮設住宅の入居者選考について 入居者の決定は、応急仮設住宅入居者選考委員会で行ないます。希望者多数の場合には、世帯状況により優先順 位を付けさせていただき、抽選して入居者を決定することとなりますので、あらかじめご了承ください。
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