あらかじめ必要事項をご記入のうえ、申込会場にお越しください。 応 急 仮 設 住 宅 入 居 申 込 書（第１次） 益城町長 様 平成２８年 月 日 下記の状態で居住する家がないので、応急仮設住宅の入居を申込みします。 なお、この度の応急仮設住宅入居申込にあたり、私の世帯の住民基本台帳及び課税台帳等の個人情 報について確認することに同意します。 入居希望地区（希望する団地の番号を記入してください。） 第一希望 第二希望 第三希望 被害の程度 （記入不要） １.全壊 ２.大規模半壊 り災証明調査番号 ※番号がわかる方は記入してください 受付番号 被災前住所 益城町 （記入不要） 申 氏 名 現 在 の 居 所 者 連 絡 先 (℡) 代理人 ※代理の場合のみ記入 同 氏 名 〒 － (携帯) (勤務先・緊急連絡先) (氏名) (携帯) 生年月日(年齢※H28.4.14 現在) T．S．H ． ． （ 歳） 予 T．S．H ． ． （ 歳） 定 T．S．H ． ． （ 歳） T．S．H ． ． （ 歳） 族 T．S．H ． ． （ 歳） 構 T．S．H ． ． （ 歳） T．S．H ． ． （ 歳） 世帯主 ) ふりがな 込 続柄 嘱託区( 備考欄 居 の 家 成 □身体障害者手帳１又は２級の者がいる世帯 □療育手帳、精神障害者福祉手 □要介護認定１以上を受けている者がいる世帯 優先世帯の構成 帳１級の者がいる世帯 該当する場合チェック □３歳以下の乳幼児又は妊婦のいる世帯 □中学生以下の子供が３人以上いる 世帯 □７５歳以上の高齢者がいる世帯 ペット（室内飼いに限る） □いる（□犬・□猫・□その他 駐車場の希望（駐車場は１世帯１台です） ） ・ □いない □ 有 ・ □ 無
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