退職の場合（残額一括給与引） 記載例１ ※ 「一括徴収」とは、退職等の際に退職後の残税額を事業 所でまとめて一度に徴収し、納入する方法です。 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 氏名また 西 米 良 村 長 殿 123321 指定番号 課・係 総務課 ○○○○株式会社 は名称 給与支払者 （特別徴収 平成 ２８年 １０ 月 ５ 日提出 義務者） 所 在 地 西米良村大字村所１－１ 給 与 所 得 者 ニシメラ ハナコ ﾌﾘｶﾞﾅ 西米良 花子 氏 名 (旧姓) 米良 生年月日 ２８ ・ ９ ・ ３ ０ 異動年月日 特別徴収税額 （年税額） 徴収済額 （ア） 1. 退 職 2. 死 亡 3. 休 職 4. 転 職 5. 転 勤 6. 長 欠 7. その他 40,000 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 住所が変わられたときは、新住所を詳しく 記載してください。 円 １０ 月から ５ 月まで 未徴収税額 （ア）－（イ） （ウ） 円 一ツ瀬 太郎 TEL 0983-36-0001 異動後の未徴収 税額の徴収方法 1 特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収 異動の事由 ６ 月から ９ 月まで 円 （イ） （ウ） 給与を受けなくなった後の住所 現住所 120,000 氏名 1月1日以降退職時 までの給与支払額 円 4,200,000 普徴理由 1 6/1から12/31異動で一括 徴収希望なし。 控除社会保険料額 円 2 1/1から4/30異動で未徴 収額を超える支払なし。 3 死亡による退職のため。 80,000 450,000 4 その他( ) ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。 ◎一括徴収 退職の日が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。 一 括 徴 収 の 理 由 徴 収 予 定 1. 異動が平成２８年１２月３１日までで、申出 があったため （ ９ 月 ２０ 日 申出） 2. 異動が平成 年１月１日以降で、特 別徴収の継続の希望がないため 徴収予定月日 西 米 良 ・ 異動者印 ※ 転 勤 等 ９ ・ ３０ 80,000 新しい勤務先へは月割額 一括徴収した税額は 80,000 円 円 月分 ﾌﾘｶﾞﾅ ( ９ 月分と合わせて 納入します。 から納入するよう連絡済です。 特別徴収義務者 指 定 番 号 所在地 課・係 転勤先の 担当者 ﾌﾘｶﾞﾅ ) 特 転徴 勤義 先務 者 円 円 円 ・ 納付年月日 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額） 徴収予定額 名称 氏名 TEL 5 退職の場合（残額を一括給与引できなかった場合） 記載例２ ※ 「普通徴収」とは、異動後残税額を個人が直接納付する方 法です。 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 氏名また 西 米 良 村 長 殿 123321 指定番号 課・係 総務課 ○○○○株式会社 は名称 給与支払者 （特別徴収 平成 ２８年 １１ 月 ６ 日提出 義務者） 所 在 地 西米良村大字村所１－１ 給 与 所 得 者 ニシメラ ハナコ ﾌﾘｶﾞﾅ 西米良 花子 氏 名 (旧姓) 米良 生年月日 ２８ ・ １０ ・ ３１ 異動年月日 特別徴収税額 （年税額） 徴収済額 （ア） 1. 退 職 2. 死 亡 3. 休 職 4. 転 職 5. 転 勤 6. 長 欠 7. その他 24,100 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 住所が変わられたときは、新住所を詳しく 記載してください。 円 １１ 月から ５ 月まで 未徴収税額 （ア）－（イ） （ウ） 円 一ツ瀬 太郎 TEL 0983-36-0001 異動後の未徴収 税額の徴収方法 1 特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収 異動の事由 ６ 月から １０ 月まで 円 （イ） （ウ） 給与を受けなくなった後の住所 現住所 57,000 氏名 1月1日以降退職時 までの給与支払額 円 2,340,000 普徴理由 1 6/1から12/31異動で一括 徴収希望なし。 控除社会保険料額 円 2 1/1から4/30異動で未徴 収額を超える支払なし。 3 死亡による退職のため。 32,900 345,000 4 その他( ) ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。 ◎一括徴収 退職の日が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。 一 括 徴 収 の 理 由 1. 異動が平成２８年１２月３１日までで、申出 があったため （ 月 日 申出） 2. 異動が平成 年１月１日以降で、特 別徴収の継続の希望がないため 徴 収 予 定 徴収予定月日 一括徴収した税額は 円 ・ 異動者印 新しい勤務先へは月割額 円 月分 ﾌﾘｶﾞﾅ ( から納入するよう連絡済です。 特別徴収義務者 指 定 番 号 所在地 課・係 転勤先の 担当者 ﾌﾘｶﾞﾅ ) 特 転徴 勤義 先務 者 月分と合わせて 納入します。 円 ・ ※ 転 勤 等 円 円 ・ 納付年月日 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額） 徴収予定額 名称 氏名 TEL 6 転勤・転職の場合 記載例３ ※ 「特別徴収継続」とは、転勤等により旧事業所での残税額 を新事業所で引継ぎ徴収し納入する方法です。 給与支払報告 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 氏名また 西 米 良 村 長 殿 123321 指定番号 課・係 総務課 ○○○○株式会社 は名称 給与支払者 （特別徴収 平成 ２８年 ９ 月 ８ 日提出 義務者） 所 在 地 西米良村大字村所１－１ 給 与 所 得 者 ニシメラ ハナコ ﾌﾘｶﾞﾅ 西米良 花子 氏 名 (旧姓) 米良 生年月日 ２８ ・ ９ ・ １ 異動年月日 特別徴収税額 （年税額） （ア） 徴収済額 （イ） （ウ） 円 1. 退 職 2. 死 亡 3. 休 職 4. 転 職 5. 転 勤 6. 長 欠 7. その他 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 39,000 ９ 月から ５ 月まで 住所が変わられたときは、新住所を詳しく 記載してください。 未徴収税額 （ア）－（イ） （ウ） 円 一ツ瀬 太郎 TEL 0983-36-0001 異動後の未徴収 税額の徴収方法 1 特別徴収継続 2 一括徴収 3 普通徴収 異動の事由 ６ 月から ８ 月まで 円 給与を受けなくなった後の住所 現住所 156,000 氏名 1月1日以降退職時 までの給与支払額 円 普徴理由 1 6/1から12/31異動で一括 徴収希望なし。 控除社会保険料額 円 2 1/1から4/30異動で未徴 収額を超える支払なし。 3 死亡による退職のため。 117,000 4 その他( ) ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。 ◎一括徴収 退職の日が1月1日から4月30日までの方については、本人からの申出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収してください。 一 括 徴 収 の 理 由 徴 収 予 定 1. 異動が平成２８年１２月３１日までで、申出 があったため （ 月 日 申出） 2. 異動が平成 年１月１日以降で、特 別徴収の継続の希望がないため 徴収予定月日 一括徴収した税額は 円 ・ 異動者印 新しい勤務先へは月割額 13,000 円 ９ 月分 ﾌﾘｶﾞﾅ ( 所在地 名称 から納入するよう連絡済です。 特別徴収義務者 指 定 番 号 新しい勤務先の住所を記載してください。 転勤先の 担当者 ﾌﾘｶﾞﾅ ) 特 転徴 勤義 先務 者 月分と合わせて 納入します。 円 ・ ※ 転 勤 等 円 円 ・ 納付年月日 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額） 徴収予定額 △△△△株式会社 7 567765 課・係 人事課 氏名 宮崎一郎 TEL 0985-56-0000
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