給与支払報告書（総括表） 平成27年度 平成27年 月 蓮 田 市 長 宛 日提出 給与支払者 〒 の郵便番号 指定番号 ※プレプリントに訂正がある場合には、 朱 書 き で 訂 正 し て く だ さ い 。 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 蓮 役 所 （他市町村の受給者も含む） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 名 （住 称 所） 提 出 用 印 代 表 者 の 職 氏 名 印 係 名 話 号 人 蓮 田 給与より特別 徴収する人数 市 へ の （裏面）普通徴 ａ 報 収該当理由書 ①の人数 告 人 合 計 員 人 人 人 Ａには（裏面）①の人数を記入して ください。 経 理 責 任 者 氏 名 印 連絡者の 及 び 氏 並びに電 番 事業種目 受給者総人数 給与支払者 の 所 在 地 （住 所） 田 市 （表面） エルタックス送信 係（担当） （ ） － （ご注意） ・普通徴収とする場合、（裏面）普 通徴収該当理由書の提出が必要 です。提出がない場合又は該当す る理由がない場合は、特別徴収と なります。 氏名 内線 会計事務所 等 の 名 称 平成27年度 個人住民税普通徴収該当理由書 （裏面） ※下記に該当する場合であっても、特別徴収する場合は、記入しないでください。 普通徴収該当理由 略号 A B C D E 人数 総従業員数が2名以下（専従者・乙欄・退職者等を除く） 人 他の事業所で特別徴収（乙欄該当者） 人 給与の支払が不定期 人 事業専従者（個人事業主のみ対象） 人 退職者又は退職予定者（5月末日まで） 人 合 ① 計 ① ○ 上記の理由に該当しない場合には、特別徴収となります。 ○ 普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に必ず略号（Ａ・Ｂ等）を記入してください。 指定番号 特別徴収義務者名 蓮田市 人 の合計を（表 面）ａに記入 する
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