平成（第１号様式） 27 年 4 月 15 日ふるさと納税寄附申出書（宛先）焼　津　市　長（依頼者）郵便番号〒 ○○○-○○○○ ふりがな〇〇けん○○し○○123ばんち記入例住所 ○○県○○市○○123番地ふりがなふるさと　たろう氏名古里　太郎性別・生年月日男　・女昭和 ○○年　○○月 ○○日電話番号 12－3456－7890 Eメールアドレス ○○＠○○．○○．○○ 下記のとおり寄附したいので、郵便振替用払込取扱票の送付を依頼します。１寄附金額　記金 30,000 円２寄附金の活用を希望する焼津市の取組みを選択してください。（いずれかに○印を付けてください。） ○ ①　焼津市の事業全般に活用 ②　みんなが安心して暮らせるまちづくり ③　安全で快適なまちづくり ④　③のうち、津波対策あんしん基金へ積立て ⑤　豊かな心を育てるまちづくり ⑥　活力ある産業とにぎわいのあるまちづくり ⑦　人と自然が調和するまちづくり ⑧　市民と行政がともに創るまちづくり３お礼品を選択してください。（お礼品の贈呈は焼津市外に在住されていて５千円以上の寄附をしていただく方に限らせていただきます。） ※お礼品を希望されない方は、お礼品番号に「Ｚ001」と記載してください。 ※第1希望に数量限定品を選択した場合は、第2希望に必ず記入してください。お　礼　品　名お礼品番号第1希望Ｃ100（仮）第2希望 C101(仮) 焼津ふるさと応援セット　限定50個　（仮）ふるさと堪能セット(仮) 4 寄附金税額控除に係る申告特例申請書の送付を希望しますか？（いずれかに○印を付けてください。） ※寄附金税額控除にかかる申告特例は、来年確定申告や市町村民税・道府県民税の申告義務がない方で、平成27年中の寄附先の自治体が5つ以下の方が受けられます。受けるためには寄附金税額控除に係る申告特例申請書を寄附した自治体に提出する必要があります。希望する（寄附金税額控除に係る申告特例を受けたい方が選んでください。） ○ 希望しない（来年確定申告でふるさと納税寄付を申告する方が選んでください。） 5 備考(特記事項がありましたら記載願います。） ※　太枠内にご記入、入力をお願いします。【提出先】焼津市財政課　Email：[email protected]　fax：054-626-2185