受 験 番 号※
入学試験志願票
2016 年度　城西大学別科　※
入　学
時　期
※
入　試
種　別
春期（4月）・秋期（9月）
※印の欄は、該当するものに○をつけてください。
国　外
国　内
0
1
※
出願課程
写真貼付欄
日本語・日本文化　専修課程
最近3ヶ月以内撮影
上半身脱帽（3cm×3cm）
写真裏面に氏名を記入す
カタカナ
の 氏 名
ること
漢 字 の
氏
名
※
性　別
欧 文 の
氏
名
男
女
0
1
生年月日
（西暦）
年　月　日
―
郵便番号
住
所
固定電話
メ ー ル
アドレス
携帯電話
年
最終出身校（母校）
の 卒 業（ 西 暦 ）
月
卒
業
卒 業 見 込
国　籍
最終出身学校名（母国）
日本語学校名
※
日本語能力試験取得級に○印
旧
新
1級
2級
4級
無
N1
N2
N3
N4
N5
無
※
留学経費の負担者
（該当するものに○印）
3級
Ａ．自己支弁する
Ｂ．母国より送金する
Ｃ．日本在住者が支弁する
年齢
才