別紙１平成年月日「墨田区役所庁舎食堂」出店申請書墨田区長様会社名代表者㊞「墨田区役所庁舎食堂」の出店を申請します商号又は法人名所在地代表者名所属：担当者氏名：連絡先： ※提出書類及び提出部数に関しては、別紙２の提出書類一覧のとおり提出してくだい。別紙２提出書類一覧 NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 提出書類出店申請書（別紙１）会社概要書登記簿謄本（現在事項全部証明書）財務諸表（直前年度分）納税証明書（直前年分）企画提案書反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書(別紙３）法人役員名簿（別紙４）部数 8部 8部 8部 8部 8部 8部 8部 8部 ※会社概要書に関しては、様式は任意とします。（募集要項内の経営状況に対する評価項目を考慮し、作成下さい。） ※企画提案書に関しては、様式は任意とします。（募集要項内の企画提案に対する評価項目を考慮し、作成下さい。）注意事項 (1)提出書類は、それぞれ製本（ファイル等で綴じる）し、提出して下さい。 (2)添付書類は、原則Ａ４縦とし、通しのページ番号を付けて下さい。別紙３反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書墨田区長様法人名代表者の職・氏名印私（私が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ）は、次の１の各号のいずれかに該当し、若しくは２の各号のいずれかに該当する行為をし、又は１にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には「墨田区役所庁舎食堂運営業者」に係るプロポーザルへの参加を取り消されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。１プロポーザル参加に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。また、別紙４の法人役員名簿を提出します。（１）暴力団（２）暴力団員（３）暴力団準構成員（４）暴力団関係企業（５）総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等（６）その他前各号に準ずるもの２自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。（１）暴力的な要求行為等（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）上記業務のプロポーザル参加及び受託に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて区の信用を毀損し、又は区の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為別紙４法人役員名簿役職氏名生年月日現所属・職業代表者役員・理事監査・監事１記入欄が足りない場合は、追加してください。２役職名は適宜加筆してください。備考別紙５質問書平成墨田区長年月日様所在地：名称：代表者名：担当者名：電話番号： FAX番号 : E-mail: 墨田区役所庁舎食堂運営管理業務プロポーザルについて、以下の質問をします。質問内容 ※質問書は、平成28年10月21日までに、FAX又はE-mailのいずれかで、提出して下さい。事務局：墨田区総務部総務課庶務係〒130-8640 所在地：東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号電話：03-5608-1130 ＦＡＸ：03-5608-6408 E-mail：[email protected]