様式第1（第6条関係）新城市創業支援補助事業補助金交付申請書年

様式第１（第６条関係）
新城市創業支援補助事業補助金交付申請書
年
月
日
新城市長
申請者
住所
氏名
印
連絡先
新城市創業支援補助事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１
補助事業の対象となる事業及びその内容
２
補助事業の施行期間
３
補助金交付申請額
４
補助金交付申請額の算出方法
５
補助事業の経費配分及びその使用方法
６
添付書類
(１ )
創業に係る事業計画書（別紙１）
(２ )
事業計画概要書（別紙２）
(３ )
事業計画内容説明書（別紙３）
(４ )
創業に係る収支予算書（別紙４）
(５ )
市税の納税証明書
別紙１（第６条関係）
創業に係る事業計画書
年
新
城
市
月
日
長
申請者
住所
氏名
印
新城市創業支援補助事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり事業計画書
を提出します。
１
事業計画の概要及び内容
別紙事業計画概要書及び事業計画内容説明書のとおり
２
補助事業実施期間
年
月
日から
年
月
日まで
別紙２（第６条関係）
事業計画概要書
氏名・性別
創
業
者
（
代
表
者
）
の
概
要
（氏名）
（性別）
男・女
生年月日
年
月
日
現在職
〒
住所
TEL
FAX
TEL･FAX
メールアドレス
予定業種
（日本標準産業分類による業種：
）
商号等
法人の場合、名称及び資本金
創業形態
個人・法人
創業予定場所
事
業
創業予定日：
内
容
創業予定日等
（登記上の設立年月日又は開業届に記載する開業年月日）
実際の操業開始予定日：
提供する商品、サ
ービス等の概要
別紙３（第６条関係）
事業計画内容説明書
１
経営理念・方針
２
創業にあたり受講した創業に関する講習会等
講習会等の名称
３
主催団体名
特許、資格等の有無（取得予定のものも記載してください。）
資格等の名称
４
受講時期及び内容
取得年月日
特許等の名称
取得年月日
創業に必要な許認可等
許認可等の名称
申請先
取得（予定）年月日
５
出資予定者の構成、金額等
（ ※ 法人を設立する予定の場合のみ記入してください。）
出資予定者氏名
出資額（単位：千円）
申請者との関係
役職名
計
６
土地・建物の取得状況
土地（用途、面積、取得方法、価格）
添付書類
７
建物（用途、面積、取得方法、価格）
土地の略図及び建物の見取図
創業までのスケジュール・行動計画（月単位で記載）
項目
月
月
月
月
月
月
月
８その他特記事項
（事業に関して、強調したい点や注意すべき点など）
月
月
月
月
月
別紙４（第６条関係）
創業に係る収支予算書
収入
区分
金額
摘要
自己資金
市補助金
合計
支出
区分
金額
摘要（積算内訳）
設備費
事業拠点費
機械器具費
什器・設備費
構築物費等
広告宣伝費
法人登記費
その他（補助対象外）
合計
補助金額：補助対象経費 ×２／３、補助金上限： 100 万円

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