第１号様式（第３条関係） 練馬区医療救護所医療従事スタッフ登録申込書 ふりがな 生年月日 氏 名 Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日 〒 住 所 自宅 （ ） 電 話 携帯電話 - - 名称 勤務先 （※現在就労 されている方 のみご記入く ださい。） 所在地 電話番号 登録職種 （ ） 看護師・准看護師 免許番号 希望する医療救護所に☑をしてください。 活動を希望する医療救護所 □旭丘中学校 □開進第三中学校 □貫井中学校 □練馬東中学校 （※複数回答可。その場合優先 順位を□にご記入ください。） □光が丘第四中学校 □石神井東中学校 □谷原中学校 □大泉西中学校 □石神井西中学校 □大泉南小学校 練馬区長 殿 上記の情報が医療救護所において共有されることに同意し、練馬区医療救護所医療従事スタッフ登録 制度に申し込みます。 年 月 日 氏 名 収 受 印 所管課使用欄 署名 （准）看護師免許 本人確認書類
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