記入例 第1号様式 練馬区医療救護所医療従事スタッフ登録申込書 ふりがな 氏 名 住 所 ね り ま は な こ 練馬 花子 生年月日 Ｔ Ｓ Ｈ ６０年 １月 １日 〒１７６−０００１ 東京都練馬区練馬●−●●−● ■■■■マンション●●●号室 自宅 ●● （ ●●●● ） ●●●● 電 話 携帯電話 名称 勤務先 （※現在就労さ れている方のみ ご記入くださ い。） 所在地 電話番号 登録職種 ▲▲▲ - ▲▲▲▲ - ▲▲▲▲ 練馬区役所医院 東京都練馬区豊玉北６−１２−１ ●● （ ●●●● ） ●●●● 看護師・准看護師 免許番号 ▲▲▲▲▲▲▲▲ 希望する医療救護所に☑をしてください。 活動を希望する医療救護所 □旭丘中学校 □ ３ 開進第三中学校 □貫井中学校 □ １ 練馬東中学校 （※複数回答可。その場合優先 ２ 光が丘第四中学校 □石神井東中学校 □谷原中学校 順位を□にご記入ください。） □ □大泉西中学校 □石神井西中学校 □大泉南小学校 練馬区長 殿 上記の情報が医療救護所において共有されることに同意し、練馬区医療救護所医療従事スタッフ登録 制度に申し込みます。 平成28年 ５月 １日 氏 名 練馬 花子 収 受 印 所管課使用欄 署名 （准）看護師免許 本人確認書類
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