別 記 第１号様式（第３条関係） 大多喜町ふるさと感謝券取扱事業者登録申込書 年 大多喜町長 月 日 様 大多喜町ふるさと感謝券取扱要綱第３条の規定により取扱事業者として登録を 受けたいので申し込みます。 １ 業 種 ２ 店舗事業所の所在地 ふ り が 〒 大多喜町 な ３ 会社名・店舗事業所名 ℡ ふ り が な ㊞ ４ 代表者名（肩書・氏名） 銀行 支店 信用金庫 農協 ５ 振込金融機関 預 金 種 目 口 座 番 号 が な ふ り 支所 口 座 名 義 人 ６ そ の 町内に複数の店舗がある場合は、所在地記入 他 上記申請者は、当会の会員であることを証明する。 年 月 日 ㊞ 注 営業許可書、法人登記簿謄本又は確定申告書のいずれかの書類の写しを添付し てください。ただし、大多喜町商工会又は大多喜町観光協会に加入している事業 者については、上記にそれぞれの会の証明印があれば、当該書類の添付の必要は ありません。 （町使用欄） 債主番号 登録番号
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