第１号様式（第３条関係） 風致地区内行為許可申請書 申 請 者 杉並区長 宛 代 理 人 住 氏 所 名 電 話 住 所 印 ○ 事務所名 氏 名 印 ○ 担 当 者 電 話 杉並区風致地区条例第３条第１項の規定により、下記のとおり許可を申請します。 この申請書及び添付図面の事項は、事実に相違ありません。 行 為 目 的 建築物の建築 行 為 場 所 工事着手予定年月日 地域地区 （都市計画法の制限） 宅地造成等 杉並区 丁目 年 用途地域 防火地域 ㎡ 種 別 壁面後退距離 施 現 行 況 道路側 屋外における土石、廃棄 物又は再生資源の堆積 備 ※ 区 記 載 欄 行 番 日 建ぺい率 その他 建築面積 改築 ｍ西 増築 ｍ南 水面埋立て 工作物建築 ㎡ 計画建ぺい率 移転 ｍ北 ｍ 高 さ 隣地側 丁目 番 年 月 ％ 高度地区 第 最低限高度地区 有 ％ 東 屋外における土石、廃棄物 又は再生資源の堆積 色彩変更 （住居表示） 工事完了予定年月 ％日 容積率 日 号 日 ・ 建築基準法で 認められる建ぺい率 ｍ 構 造 ｍ西 ｍ南 造 一部 ｍ北 種 無 ％ 造 ｍ 盛 伐 採 工 種 変 土 面 採 本 取 事 方 更 内 ㎡ ㎡ 盛土量 ｍ3 切土面積 本 伐採方法 ｍ3 採取後の土地の形状 埋立て後の取扱い 積 数 量 法 類 容 規 ㎡ 構 造 ｍ3 高 さ 模 堆積物の種類 堆積量 切土量 ｍ3 ｍ 理 由 考 保 起 決 存 案 裁 許 可 15年 年 月 年 月 年 第 日 条 □ 建築物の周囲には、樹木の修景植栽等風致の維持に有効な措置を取ること。 □ 建築物の外部の色彩は、原色を避け周囲の自然と調和をはかったものとすること。 日 件 □ 裁 工事完成後、写真を添えて完了届を提出すること。 10 20 30 ％を確保すること。 日 欄 □ 緑地率 月 号 この申請は、杉並区風致地区条例第５条第１項第 号に適合するので、同条例第３条第１項の規定 により許可する。 決 注 新築 東 土石採取 月 区 域 概 略 施 行 区 域 面 積 宅 地 造 成 等 木 竹 伐 採 土 石 採 取 水 面 埋 立 て 工 作 物 建 築 色 彩 変 更 施 月 地域 準防火 防火 敷地面積 木竹伐採 年 許 可 地域 基 緑地率 ％確保 準 該 当 項 要件 目 角地 建替え 狭小宅地 及 準狭小宅地 不整形地 び 複合要件 河川・水路等 意 特別事情（ ） 見 欄 受 付 欄 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自著で行う場合においては、押印を省略することができます。※欄は記入しないでください。
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