様式１
第３条関係
整理番号
号
小型旅客安全講習課程受講申込書
私は、貴会が実施する小型旅客安全講習の課程の教育を受けたいので、次のとおり
受講を申し込みます。
平成
年
月
日
一般財団法人 日本船舶職員養成協会
受講日
年
月
会長殿
日
←必ずご記入ください
ふりがな
氏
名
本籍地
印
性
男
生年
別
女
月日
年
月
日
（都道府県のみ記入）
〒
現住所
電話番号
（携帯）
上の枠内のみ記入してください。
この下欄は、申込者が記入しないこと。
現有操縦免許の種類
（
）級小型船舶操縦士（
免許年月日及び
）
年
月
免許番号
号
合格している操縦試験の
（
）級小型船舶操縦士（
種類及び合格年月日
）
年
操縦試験合格証明書の番号
操縦免許
証の写し
学科会場
日
月
日
号
住民票
授業料等
実技会場
写真