様式１ 第３条関係 整理番号 号 小型旅客安全講習課程受講申込書 私は、貴会が実施する小型旅客安全講習の課程の教育を受けたいので、次のとおり 受講を申し込みます。 平成 年 月 日 一般財団法人 日本船舶職員養成協会 受講日 年 月 会長殿 日 ←必ずご記入ください ふりがな 氏 名 本籍地 印 性 男 生年 別 女 月日 年 月 日 （都道府県のみ記入） 〒 現住所 電話番号 （携帯） 上の枠内のみ記入してください。 この下欄は、申込者が記入しないこと。 現有操縦免許の種類 （ ）級小型船舶操縦士（ 免許年月日及び ） 年 月 免許番号 号 合格している操縦試験の （ ）級小型船舶操縦士（ 種類及び合格年月日 ） 年 操縦試験合格証明書の番号 操縦免許 証の写し 学科会場 日 月 日 号 住民票 授業料等 実技会場 写真
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