第 11 号様式（第 15 条関係）
年
新宿区長
月
日
宛て
補助対象者
住
所
ふ り が な
氏
名
法人にあっては、名称、主たる事務所の
所在地及び代表者の氏名
新宿区建築物等耐震化支援事業特定緊急輸送道路沿道建築物補助金
消費税仕入控除税額報告書
平成
年
月
日付け
第
号により交付決定のあった新宿区建築物等
耐震化支援事業特定緊急輸送道路沿道建築物補助金に係る平成
年度消費税に係る仕
入控除税額について、新宿区建築物等耐震化支援事業特定緊急輸送道路沿道建築物補助金
交付要綱第 15 条第 2 項に基づき、下記のとおり報告します。
記
１
補助対象建築物等の位置
（住居表示）
（地名・地番）
２
補助対象建築物等の名称
３
同要綱第 16 条に基づく額の確定額
４
消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額
（要特定緊急輸送道路沿道建築物補助金返還相当額）
５
添付書類
３の消費税仕入控除税額の積算内訳等
円
円