処理欄 特別徴収義務者所在地・名称変更届出書 年 月 東久留米市長 変更年月日 （特別徴収義務者） 給 与 支 払 者 平成 日 殿 平成 年 デ ー タ ８Ｐ表 郵便番号 特別徴収義務者指定番号 所 在 地 法人番号 名 称 代表者の 職氏名印 月 印 日 連絡者の係 係 及び氏名並 氏名 びにその 電 話 番 号 電話（ １．名称変更 ４．その他（ 変更理由 ） − ２．所在地変更 番 ３．合併又は統合 ） ○誤読をさけるために必ずフリガナを振ってください。 ○会社合併等に伴い、指定番号が変更となる場合は併せて給与所得者異動届出書（転勤）も必ず提出してください。 ○送付先の変更のみの場合は、「送付先」欄のみご記入ください。 事 項 変 更 前 変 更 後 フ リ ガ ナ 所 在 地 〒 （住 所） − 〒 − フ リ ガ ナ 称 電 話 （ ） − 番 内線 （ ） − 番 ◎特別徴収に係る書類の送付について、上記以外の場所を希望される場合は下欄に送付先の名称・所在地等を記入してください。 名 備 送 付 フ リ ガ ナ 称 所 在 地 〒 （住 所） 考 先 フ リ ガ ナ − 内線 512106703079(171195-2)-277592 名
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