平成29年度四国大学短期大学部特別奨学生選考試験受験申請書

様式１
＊選考試験受験番号
平成29年度　四国大学短期大学部特別奨学生選考試験受験申請書
平成　年　月　日
四国大学短期大学部学長　殿
平成29年度　四国大学短期大学部特別奨学生選考試験の受験を申請します。
１．学科・専攻　A選考または、B選考のどちらかに記入してください。
A選考：推薦入試（指定校推薦入試含む）または一般入試Ⅰ期を受験する者は学科・専攻を記入してください。
○推薦入試を受験する者
◎一般入試Ⅰ期を受験する者
四国大学短期大学部
四国大学短期大学部
第１志望
学科・専攻
第１志望
学科・専攻
科
専攻
科
四国大学短期大学部
専攻
四国大学短期大学部
第２志望
学科・専攻
第２志望
学科・専攻
科
専攻
科
専攻
B選考：ＡＯ入試・社会人入試・外国人特別入試で合格した者は学科・専攻を記入してください。
◎一般入試Ⅰ期で受験する者
○推薦入試で受験する者
四国大学短期大学部
四国大学短期大学部
合格した
学科・専攻
合格した
学科・専攻
科
２．氏名等
専攻
科
A選考で選考を希望する者も、B選考で選考を希望する者も記入してください。
フリガナ
性　別
氏　名
生年月日
昭和
平成
年
月
日生
〒
連絡先（住所）
連絡先
（電話番号）
専攻
（　）　－　☆　A選考で選考を希望する者は、この申請書を推薦入試または一般入試Ⅰ期出願書類に同封してください。
☆　Ｂ選考で選考を希望する者は、この申請書を特別奨学生選考試験志願票に同封してください。
☆　A選考もＢ選考も、申請期間は
推薦入試：平成28年9月30日（金）～平成28年10月19日（水）(必着)です。
一般入試Ⅰ期：平成28年12月5日（月）～平成29年1月19日（木）(必着)です。
☆　大学・短大を併願する者は、「四国大学特別奨学生選考試験受験申請書」も必ず提出してください。
＊印欄は記入しないでください。

Download Report