正 第 7 号様式 (第１１条関係) 排 水 設 備 工 事 完 了 届 照 合 施 工 場 所 東久留米市 確認年月日 平成 年 確 認 番 号 第 号 下 水 番 号 第 号 審 査 町 丁目 月 日 係 長 番 課 長 号 水 栓 番 号 第 使用者住所 号 東久留米市 使用者氏名 上記排水設備工事が完了いたしましたから、ご検査をお願いいたしします。 平成 年 月 日 施工者住所 氏 名 東久留米市長 印 ◯ 殿 上記工事竣工検査の結果、合格と認める。 平成 年 月 日 検査員 （注）本届出正副２通と完工図１部を添えて提出のこと。 印 ◯ 副 第 7 号様式 (第１１条関係) 排 水 設 備 工 事 完 了 届 照 合 施 工 場 所 東久留米市 確認年月日 平成 年 確 認 番 号 第 号 下 水 番 号 第 号 審 査 町 丁目 月 日 係 長 番 課 長 号 水 栓 番 号 第 使用者住所 号 東久留米市 使用者氏名 上記排水設備工事が完了いたしましたから、ご検査をお願いいたしします。 平成 年 月 日 施工者住所 氏 名 東久留米市長 印 ◯ 殿 上記工事竣工検査の結果、合格と認める。 平成 年 月 日 検査員 （注）本届出正副２通と完工図１部を添えて提出のこと。 印 ◯
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