給与支払者（特別徴収義務者）の所在地・名称変更届出書 ※千葉市処理欄 ◎変更があった場合は、速やかに提出してください。 〒261－8582 千葉市美浜区真砂５丁目15番１号 （美浜区役所内） 千葉市西部市税事務所 市民税課個人市民税班 変 更 年 月 日 変 更 理 由 郵便番号 - 特別徴収義務者指定番号 所 在 地 （ 住 所 ） 06 フリガナ 名 称 （ 氏 名 ） 印 ※１ 所在地・名称は記入時点のものをご記入ください。 ※２ 平成29年１月１日以後に提出する場合には、法人番号の記載をお願いします。 連 絡 先 平成 年 月 日提出 （特 別 徴 収 義 務 者） 千 葉 市 長 給 与 支 払 者 （あて先） ※ コピーしてお使いください 個人番号又は 法人番号 電話番号 ① □ 社名変更 ② □ 所在地変更 ③ □ 送付先設定 ④ □ 送付先変更 ⑤ □ 新設合併・吸収合併（現在の特別徴収義務者指定番号を使用） ⑥□その他（ ） ※新給与支払者又は新規の指定番号を使用するときは、「所在地・名称変更届出書」ではなく「給与所得者異動届出書」が必要です。 変 更 前 変更後（変更事項のみ記載してください。 ） 郵便番号 - 郵便番号 - （ ） − （ ） − 郵便番号 - 郵便番号 - 所 在 地 フリガナ 名 称 送 付 先 所 在 地 名 称 備 考 担当者名 平成 年 月 日 変 更 事 項 電 話 担当部署
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