（第１号様式）
「東くるめわくわく元気 plus+」カード利用店登録申込書
東久留米市長 殿
「東くるめわくわく元気 plus+」のカード利用店として申し込みます。
１．申込日
平成
年
２．店舗（会社）名
（ふりがな）
３．所在地
〒
月
日
４．代表者氏名
５．担当者名・役職
６．電話番号
７．ＦＡＸ番号
８．メールアドレス
９．ホームページ
１０．特典（サービス）の
内容
１１．店舗一覧に掲載する
※「東くるめ元気 plus+カード」の提示を受けた際の特典（サ
ービス）内容
※１２０字以内。セールスポイントなど。
コメント
～
誓 約 事 項 ～
□特定の宗教・政治団体と関るものや、公序良俗に反すると判断される事業者ではありま
せん。
□役員等が、暴力団、暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している
者に該当する事業者ではありません。
□上記記載内容の内、「担当者名・役職」「メールアドレス」を除く内容を、市ホームペー
ジ等に掲載して構いません。
□平成３０年３月３１日まで本事業における特典（サービス）提供を続けます。
以上、相違ありません。
代表者氏名
印

特別徴収義務者所在地・名称変更届出書

正 排 水 設 備 工 事 完 了 届