「2016てっぺんフォーラム（ふじみ野キャンパス) エントリーシート」

「２０１６てっぺんフォーラム（ふじみ野キャンパス)
エントリーシート」
応募締切日：2016 年 4 月 25 日(月)17：00
提出先：実行委員会事務局(人間学部教務グループ)
提出年月日
所属
人間学部
（○をつけてください）
種別
（○をつけてください）
・
2016 年
月
日
保健医療技術学部
・個人
・団体（団体名：
発表人数：
名）
氏名
（団体の場合代表者名）
＜学籍番号：
＞
【携帯電話番号】
連絡先
【E-mail】
スイッチオン賞・てっぺん賞
エントリー希望
推薦種別
自薦・他薦
（○をつけてください）
候補者との関係：教員・友人・先輩・後輩・他（
推薦者
【学部】
）
【学籍番号】
（他薦の場合、ご記入く
ださい）
氏名
発表方法
※スピーチ・ビデオ・パワーポイント・パフォーマンス等
≪エントリーシート記入に際しての注意事項≫
☆エントリーシートの記入は、鉛筆以外の黒色で明瞭に記入してください。
☆作品などがあれば添付して提出してください。
☆エントリーシート提出後の追加、訂正は実行委員会までご連絡ください。
☆書ききれない場合は裏にご記入ください。
☆その他不明な点は、実行委員会にお問い合わせください。
＊応募された皆様からご提供いただくエントリーシートなどの「個人情報」については、委員会活動のみ利用するこ
とを目的とし、それ以外の利用は一切致しません。
＊ご提出していただいたエントリーシートのコピーをお渡しします。今後のスケジュールが記載されていますので、
ご確認ください。
スイッチが入ったきっかけは何ですか or どんなてっぺん(目標)を達成しましたか
取り組んでいること・今後の目標など
他薦の場合、その理由をお書きください
◎後日、プレゼン形式の面接を行います。
面接日程の調整のため、
都合のよい時間帯に○をつけてください。
・応募した動機
・活動のきっかけ
・頑張ったこと、頑張っていること
・1 年生に伝えたいこと
上記４項目を含めて、発表したい内容を 10 分程度プレゼンして
いただきます。資料などがありましたら、用意してください。
＊面接日時が決まりましたら連絡いたします。
<今後のスケジュール>
・面接５月中
・面接結果発表５月末(予定)
・発表者６月～ 2～3 回程度の打合せあり(リハーサル含む)
・6 月 24 日（金）前日リハーサル
・6 月 25 日（土）てっぺんフォーラム開催

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