委任状記入例見本

2016 年 5 月 26 日(木)第 54 回学友会総会用
議長・個人委任状議長委任の記入例
※記入は黒のボールペンで行ってください。
※左側にある注意事項をよくお読みになってからお書きください。
※[]内は、該当するものに○をつけてください。
※学類が決まっていない方は、その他に○をつけてください。
記入日：平成２８年△月×日学科・課程・類は正式名称で書いてください。
※どちらかの□にチェックをつけてください。
□私は、議長に総会での議決権を委任します。(議長委任)
委任者（本人記入欄）
学部/学域：情報理工学[部•域]
学科/課程/類：総合情報 [学科・課程・類・その他]
学籍番号： 1514777 氏名：執行一郎 □私は、個人に総会での議決権を委任します。(個人委任)
受任者（総会出席者記入欄）
学部/学域：情報理工学[部•域]
学科/課程/類： [学科・課程・類・その他]
学籍番号：氏名： ※ここに記入されている個人情報は総会の運営にのみ利用いたします。
※この委任状は学友会により適切に管理されます。
※議長委任の場合、この用紙は学友会室に提出するか、学内に設置してある
委任状回収ポスト＜設置期限:5 月 20 日（金）17:00 まで＞に入れてください。
設置場所：Ａ棟１階エレベータ前、Ｂ棟、旧Ｃ棟、東・西学食、東１号館、
東４号館２階、東６号館、東３号館、西１～９号館、学友会室前
※個人委任の場合、受任者へこの用紙を渡してください。
電気通信大学学友会執行委員会
2016 年 5 月 26 日(木)第 54 回学友会総会用
議長・個人委任状個人委任の記入例
※記入は黒のボールペンで行ってください。
※左側にある注意事項をよくお読みになってからお書きください。
※[]内は、該当するものに○をつけてください。
※学類が決まっていない方は、その他に○をつけてください。
記入日：平成２８年△月□日学科・課程・類は正式名称で書いてください。
※どちらかの□にチェックをつけてください。
□私は、議長に総会での議決権を委任します。(議長委任)
委任者（本人記入欄）
学部/学域：情報理工学[部•域]
学科/課程/類： Ⅰ [学科・課程・類・その他]
学籍番号： 1619777 氏名：執行二郎 □私は、個人に総会での議決権を委任します。(個人委任)
受任者（総会出席者記入欄）
学部/学域：情報理工学[部•域]
学科/課程/類： [学科・課程・類・その他]
学籍番号： 1619888 氏名：執行郎郎郎 ※ここに記入されている個人情報は総会の運営にのみ利用いたします。
※この委任状は学友会により適切に管理されます。
※議長委任の場合、この用紙は学友会室に提出するか、学内に設置してある
委任状回収ポスト＜設置期限:5 月 20 日（金）17:00 まで＞に入れてください。
設置場所：Ａ棟１階エレベータ前、Ｂ棟、旧Ｃ棟、東・西学食、東１号館、
東４号館２階、東６号館、東３号館、西１～９号館、学友会室前
※個人委任の場合、受任者へこの用紙を渡してください。
電気通信大学学友会執行委員会

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