学校記入欄 ※記入例※ボールペンでご記入ください。 学校受付年月日： 平成 年 月 日 様式第１号（第２条関係） 確認の際、お電話しますので、携帯電話等連絡のとりや すい電話番号の記入をお願いします。 浦添市学校給食費補助金交付申請書兼委任状兼誓約書 １ 平成 28 年４月 20 日 浦添市教育委員会教育長 様 押印を忘れずに！ ２ 申請者記入欄 ① ～ ③までご記入ください。 記入ミスは訂正印を押して訂正し てください。 申請者 住所 浦添市西原 3-2-1 （保護者１）氏名 給食 一郎 （児童又は生徒との続柄 印 父 ） 母 ） （保護者２）氏名 給食 花子 （児童又は生徒との続柄 電話番号 090－＊＊＊＊－＊＊＊＊ ※下記内容を熟読し同意の上、記入してください。 浦添市学校給食費補助金交付要領第２条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、 下記のとおり申請します。 ついては、教育委員会の行う補助金交付の審査に必要な私及び同居親族の個人情報を確 認することを承諾し、認定された際は、補助金の請求、受領及び納付等については、すべて 児童又は生徒の在籍する学校長に委任いたします（学校給食調理場所長への再委任も含 む）。 また、浦添市学校給食費補助金の交付を受けるにあたり、保護者負担分の学校給食費を滞 納しないことを誓約いたします。 ３ 対象児童生徒 小（中）学校名 お子様が小学校と中学校の両方に通われている場合は別々に 記 2 枚ご記入し、小中学校へそれぞれ提出してください。 学年・組・番 児童（生徒）氏名 浦添小学校 １年２組 ３番 給食 次郎 浦添小学校 ２年３組 ４番 給食 三郎 学校 生年月日 平成 21 年 7 月 1 日 平成 20 年 10 月１日 組 組 番 番 平成 年 月 日 学校 年 年 平成 年 月 日 学校 年 組 番 平成 年 月 日 学校 年 組 番 平成 年 月 日 ※お子様の在籍する小（中）学校へ提出してください。（小学生は小学校、中学生は中学校へ別々 に提出してください。 ※補助金交付の可否決定がでるまでは、毎月の学校給食費全額（月額：小学校 4,200 円、中学 校 4,600 円）の納付をお願いします。
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