様式第１号（第２条関係）
山 口 県 立 下 関 武 道 館 専 用 使 用 許 可 申 請 書
年
（あて先）下
関 市
月
日
長
申 請 者 （団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
住
所
（ふりがな）
氏
名
㊞
(自署の場合は押印不要)
連絡先
下記のとおり山口県立下関武道館の専用使用の許可を受けたいので申請します。
記
□大道場（
） □柔道場（
）
使用する施設の
名 称 及 び 区 分 □剣道場（
） □弓道場（
）
□相撲場（
） □会議室（
）
使
用
日
年
月
日
時から
年
月
日
時まで
時
使 用 の 目 的
（大会名等）
使用する附属設備
及び器具の名称
及び使用数量
予定使用人員
人
入場料徴収の有無
有
責
住所 （〒
氏名
任
者
□
無 □
‐
）
電話
－
－
備考（前日準備等）
上記の申請について、別紙のとおり申請者に通知いたしたい。
室長
決
裁
館長
係員
受理