Pax Aeschenplatz 13, 4002 Basel Zuständig Kundenservice Private Vorsorge Tel. +41 61 277 66 90 [email protected] Vermisste Police Erklärung Versicherungsnehmer Vorname Name Geburtsdatum Policen-Nr. Der Versicherungsnehmer erklärt, dass er: • die erwähnte Police verloren hat. • diese Police nicht einem Dritten im Zusammenhang mit einer Abtretung oder einer Verpfändung des Versicherungs anspruchs, einer unwiderruflichen Begünstigung oder aus irgendeinem anderen Grund überlassen hat. • die Police, falls sie wieder in seinen Besitz gelangen sollte, Pax unverzüglich übergeben wird. • sich verpflichtet, Pax den Schaden zu ersetzen, der ihr aus einer allfälligen Verwendung der verlorenen Police entsteht. Unterschrift Unterschrift Versicherungsnehmer 0556/PV/01.2016 Ort/Datum Pax, Schweizerische Lebensversicherungs-Gesellschaft AG Seite 1/1
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