Pax Aeschenplatz 13, 4002 Basel Zuständig Kundenservice Private Vorsorge Tel. +41 61 277 66 90 [email protected] Wechsel des Versicherungsnehmers Antrag Antrag des bisherigen Versicherungsnehmers Vorname Name Policen-Nr. Änderung mit Wirkung ab Als bisheriger Versicherungsnehmer beantrage ich, sämtliche Rechte und Pflichten dieser Versicherung an den neu vorge sehenen Versicherungsnehmer zu übertragen. Ort/Datum Unterschrift bisheriger Versicherungsnehmer Identifizierung des neu vorgesehenen Versicherungsnehmers Der neu vorgesehene Versicherungsnehmer ist: Eine natürliche Person Ein Unternehmen (juristische Person, Kollektiv-/Kommanditgesellschaft) Vorname Bitte in diesem Fall das Formular «Feststellung der Kontrollinhaber» ausfüllen. Name Geburtsdatum Firmenname Nationalitäten (alle) Gründungsdatum Wohnsitzadresse Domiziladresse PLZ/Ort PLZ/Ort Wohnsitzland Land Bitte die für die Firma handelnde Person in der linken Spalte ebenfalls identifizieren. Sollten dies mehrere sein, so ist pro Person jeweils ein separates Formular zu verwenden. Pax, Schweizerische Lebensversicherungs-Gesellschaft AG Seite 1/2 Bei Versicherungen mit periodischer Prämienzahlung Für die weitere Prämienschuld bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise aufkommender Geldgeber ist: neu vorgesehener Versicherungsnehmer andere Person Bitte in diesem Fall die Formulare «Feststellung des wirtschaftlich Berech tigten» und gegebenenfalls «Feststellung der Kontrollinhaber» ausfüllen. Unterschrift Als neu vorgesehener Versicherungsnehmer erkläre ich, sämtliche Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag zu übernehmen. Ort/Datum Unterschrift neu vorgesehener Versicherungsnehmer Hinweis Der Wechsel des Versicherungsnehmers ist wirksam, wenn die Übertragung von Pax schriftlich bestätigt wird. Pax, Schweizerische Lebensversicherungs-Gesellschaft AG Seite 2/2