Herkunft des Geldes gemäss Geldwäschereigesetz

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basel
Herkunft des Geldes gemäss Geldwäschereigesetz
Ergänzungen zum Antrag/zur Police
Antragsteller/Versicherungsnehmer/Prämiendepotinhaber
Vorname
Name
Geburtsdatum
Policen-/Antrags-Nr.
Antrag vom
Prämiendepot-Nr.
Der unterzeichnende Antragsteller/Versicherungsnehmer erklärt, dass die in die Versicherungspolice einzubringenden bzw.
eingebrachten Prämien aus folgenden Vermögenswerten stammen:
Erwerbseinkommen
Ersparnisse
Erbschaft
Immobilienertrag
Unternehmensgewinn
Unternehmensverkauf
Börsentransaktion
andere Herkunft:
Hinweis
Falls der Prämienzahler nicht mit dem Antragsteller/Versicherungsnehmer identisch ist, bezieht sich die Erklärung auf die Verhältnisse der Person, welche die Prämie tatsächlich erbringt.
Bitte legen Sie Dokumente bei, die den entsprechenden Vorgang bzw. die Vermögensverhältnisse dokumentieren,
z. B. Steuererklärung, Lohnausweis, Bilanz und Erfolgsrechnung, AHV-Selbstdeklaration, Kontoauszug, Kaufvertrag
etc.
Unterschrift
Antragsteller/
Versicherungsnehmer
0374/APMPV/07.2016
Ort/Datum
Pax, Schweizerische Lebensversicherungs-Gesellschaft AG
Seite 1/1

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