Erklärung zur Berechnung des Familienzuschlages Bitte wählen Sie im Drop-Down-Feld Ihr zuständiges Bezügereferat aus! 1. Referat ? Mitarbeiter *) Name, Vorname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Anschrift des Erklärenden (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Telefon (überwiegende Erreichbarkeit tagsüber) E_Mail (privat/ dienstlich) Dienststelle Personalnummer Familienstand seit (Datum unter Familienstand eintragen!) 2. ledig verheiratet/ eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem LPartG Weiter bei Position 4! Weiter bei Position 2! dauernd getrennt lebend geschieden/ eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben verwitwet Weiter bei Position 3! Angaben zum Ehegatten / Angaben zum eingetragenen Lebenspartner Name, Vorname, ggf. Geburtsname Angaben zum Ehegatten / eingetragenen Lebenspartner Ehe aufgehoben Geburtsdatum Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner steht in einem Beschäftigungsverhältnis wenn ja, als Beamter, Richter, Berufssoldat / Soldat auf Zeit ggf. Amts-/ Dienstbezeichnung / Dienstgrad Angestellter Beginn der Beschäftigung Arbeitgeber oder Beschäftigungsdienststelle Es handelt sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst (Die Erläuterung „öffentlicher Dienst finden Sie am Ende der Erklärung) Anschrift des Arbeitgebers oder der Beschäftigungsdienststelle Beschäftigungsverhältnis meines Ehegatten/ eingetragenen Lebenspartners Vollzeit Arbeiter ja nein ja nein Personal-/Kennnummer Teilzeitwochenarbeitsstunden nicht bekannt regelmäßige Wochenarbeitsstunden Teilzeit Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner erhält auf Grund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen* oder Vorruhestandsgeld. *hierzu gehören auch Übergangsgebührnisse nach dem Soldatenversorgungsgesetz Pensionsregelungsbehörde / Versorgungskasse. Wenn nicht bekannt, letzte Beschäftigungsdienststelle ja nein ja nein Personal-/Versorgungsnummer Anschrift der Pensionsregelungsbehörde / Versorgungskasse. Wenn nicht bekannt, letzte Beschäftigungsdienststelle Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner befindet sich zur Zeit / demnächst in Elternzeit von – bis in einer Beurlaubung ohne Bezüge Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner geht/ wird während der Elternzeit einer Teilzeitbeschäftigung nach/ nachgehen (im Zeitraum vom bis ) *) Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vordruck sowohl für die männliche wie die weibliche Form die männliche Form verwendet! Seite 2 zur Erklärung zum Familienzuschlag von 3. Auszufüllen von Mitarbeitern, deren Ehe geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde bzw. deren eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben wurde Ich bin meinem geschiedenen Ehegatten aus der Ehe, bzw. meinem früheren Lebenspartner aus der eingetragenen Lebenspartnerschaft gesetzlich zum Unterhalt verpflichtet. ja (Bei Unterhaltsverpflichtungen ist ein rechtskräftiges Gerichtsurteil und/ oder Unterhaltsvereinbarung beizufügen) Name, Vorname, ggf. Geburtsname (Nachweise über die Zahlung des Unterhalts sind beizufügen) Ich zahle meinem geschiedenen Ehegatten bzw. meinem früheren Lebenspartner (nicht mehr) laufend Unterhalt 4. nein Geburtsdatum seit Höhe des Unterhalts (monatlich) € Auszufüllen von Mitarbeitern, die ledig sind oder deren Ehe geschieden/ aufgehoben wurde, bzw. deren eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben wurde Ich habe ein Kind, für das ich Kindergeld erhalte oder ohne Berücksichtigung der §§ 64, 65 EStG oder §§ 3, 4 BKGG erhalten würde (d. h. ich habe grundsätzlich Anspruch auf Kindergeld, jedoch wird dieses einem anderen Berechtigten tatsächlich ausgezahlt), dauerhaft in meine Wohnung aufgenommen Ich habe eine andere Person, deren Hilfe ich aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen benötige, dauerhaft in meine Wohnung aufgenommen. ja nein ja nein ja nein Diese gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn Sie die aufgenommene Person auf Ihre Kosten vorübergehend anderweitig untergebracht haben, ohne dass dadurch die häusliche Verbindung mit Ihnen aufgehoben werden soll Beispiel:  Sie wohnen mit Ihrem Lebensgefährten zusammen in einer Wohnung und haben ein gemeinsames Kind, das in Ihrer Wohnung lebt und für das Sie Kindergeld erhalten.  Sie sind allein stehend und haben ein eigenes Kind, für das Sie Kindergeld erhalten, in Ihre Wohnung aufgenommen.  Wenn ja, bitte Anlage H ausfüllen! Auch bei Auszug der aufgenommenen Person! 5. Angaben zu Kindern Ich habe Kinder, für die ich oder eine andere Person  Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz oder  eine ähnliche Leistung erhalte/ erhält  Wenn ja, bitte Anlage K ausfüllen! 6. Erklärung Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben sowie die in den beiliegenden Anlagen getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in den dargelegten Verhältnissen eintretende Änderung meiner Besoldungsstelle sofort anzuzeigen und dass ich alle Bezüge, die ich in Folge unterlassener oder fehlerhafter Meldung erhalten habe, zurückzahlen muss. Für Empfänger von Familienzuschlag, die nicht zugleich Kindergeld erhalten: Mir ist bekannt, dass der Anspruch auf den Kinderanteil im Familienzuschlag entfällt, wenn der Kindergeldempfänger in den öffentlichen Dienst eintritt oder ein anderer Berechtigter vorrangig Anspruch hat (z. B. neuer Ehegatte des anderen Elternteils). Ort, Datum Unterschrift Weitere Erläuterungen und Hinweise zu Position 2: Öffentlicher Dienst ist die Tätigkeit im Dienste des Bundes, eines Landes, einer Gemeinde oder anderer Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von solchen; ausgenommen ist die Tätigkeit bei öffentlich-rechtlichen Religionsgesellschaften oder ihren Verbänden, sofern nicht bei organisatorisch selbständigen Einrichtungen, insbesondere bei Schulen, Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten, Altersheimen, die Voraussetzungen des Satzes 3 erfüllt sind Dem öffentlichen Dienst steht die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung gleich, an der der Bund oder eine der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder einer der dort bezeichneten Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist. Dem öffentlichen Dienst steht ferner gleich die Tätigkeit im Dienst eines sonstigen Arbeitgebers, der die für den öffentlichen Dienst geltenden Tarifverträge oder Tarifverträge wesentlich gleichen Inhalts oder die darin oder in Besoldungsgesetzen über Familienzuschläge oder Sozialzuschläge getroffenen Regelungen oder vergleichbare Regelungen anwendet, wenn der Bund oder eine der in Satz 1bezeichneten Körperschaften oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, trifft das für das Besoldungsrecht zuständige Ministerium oder die von ihm bestimmte Stelle. Formular drucken Inhalt zurücksetzen