Pflegekasse bei der AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Anmeldung zur Pflegeversicherung als Soldat auf Zeit Angaben zur Person: Name, Vorname: ggf. Geburtsname: Geburtsdatum: KV- bzw. RV-Nummer: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: PLZ Wohnort: Straße, Haus-Nr.: Telefon- bzw. Handy-Nr. (mit Vorwahl)*: E-Mail*: Kinder:  ja, bitte Nachweis der Elterneigenschaft beifügen  nein Für Familienangehörige (Ehegatten/eingetragene Lebenspartner**/Kind(er)) wird jeweils eine FamilienPflegeversicherung geltend gemacht  nein  ja (Dazu ist ein gesonderter Erhebungsbogen auszufüllen, bitte melden Sie sich bei uns.) Angaben zu Ihrer Tätigkeit/Beschäftigung: Dienststelle: Dienstort: Beginn des Dienstverhältnisses (Datum der Ernennung zum Soldat auf Zeit): Voraussichtliches Ende des Dienstverhältnisses: Angaben zu Ihren Einkünften - brutto -: (vor Abzug von Sonderausgaben, steuerlichen Vergünstigungen und Freibeträgen sowie Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen) Einkünfte aus Gewerbebetrieb und selbstständiger Arbeit lt. beigefügtem letzten Steuerbescheid von (Jahr): Gewinn aus selbstständiger/freiberuflicher Tätigkeit jährlich: EUR Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung jährlich: EUR (vor Abzug der Abschreibungen nach § 7b EStG) Einkünfte aus Kapitalvermögen, Zinserträge u. ä. (ohne Berücksichtigung des Sparerfreibetrages) Arbeitsentgelt/Dienstbezüge - brutto - lt. beigefügter Gehaltsbescheinigung: jährlich: EUR jährlich: monatlich: EUR EUR jährlich: EUR monatlich: monatlich: EUR EUR Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld) jährlich: EUR Sozialhilfe (Zahlbetrag) Unterhaltsleistungen des geschieden/getrennt lebenden Ehegatten (ohne Unterhalt für Kinder) sonstige Einnahmen Art der Einnahmen: monatlich: EUR monatlich: EUR Höhe monatlich: EUR Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld) Rente(n) gesamt (Bruttozahlbetrag ohne Kinderzuschüsse lt. beigefügten Bescheiden) Versorgungsbezüge (Betriebsrente, Pension u. ä. - brutto lt. beigefügtem Bescheid) BV02511-08/2010 ___________ Angaben zum Ehepartner/eingetragenen Lebenspartner** Ich bin verheiratet bzw. habe einen eingetragenen Lebenspartner**  ja  nein Krankenversicherung des Ehepartner/eingetragenen Lebenspartners**  gesetzlich  nicht gesetzlich Wenn der Ehepartner/eingetr. Lebenspartner** nicht gesetzlich versichert ist, benötigen wir folgende Angaben: - Höhe der Einkünfte des Ehepartners/eingetragenen Lebenspartners** jährlich ___________________ EUR (z. B. Arbeitsentgelt/Dienstbezüge einschließlich Einmalzahlungen, Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit, Versorgungsbezüge, sonstige Einkünfte – bitte Nachweise wie Einkommensteuerbescheid, Verdienstbescheinigung des Ehepartners/eingetragenen Lebenspartners** beifügen.) - Anzahl der gemeinsam unterhaltsberechtigten Kinder _____________ , davon ________ Kind/Kinder ist/sind familienversichert ________ Kind/Kinder ist/sind privat versichert ________ Kind/Kinder mit eigener Krankenversicherung Zahlungsweise  Ich bin einverstanden, dass der Beitrag monatlich von meinem Konto abgebucht wird Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: IBAN: Kontonummer (Abbucher- und Empfängerkonto): BIC: Kontoinhaber, wenn nicht identisch mit Antragsteller: Unterschrift des Kontoinhabers: Ich habe nach dienstrechtlichen Vorschriften bei Krankheit und Pflege Anspruch auf freie Heilfürsorge und versichere, dass alle Angaben richtig sind. Über künftige Veränderungen werde ich die AOK PLUS unaufgefordert informieren. ____________________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Hinweis zum Datenschutz Damit wir unsere Aufgaben im Hinblick auf die Feststellung der Versicherungsberechtigung sowie der rechtmäßigen Ermittlung Ihres Beitrages zur Pflegeversicherung entsprechend Ihrer Einkommensverhältnisse erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 206 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Fall aufgrund von § 55 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) zu erheben. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei der Festsetzung Ihrer Beitragshöhe führen. * Die Angaben der Telefonnummer und der E-Mail-Adresse sind freiwillig. ** eingetragene Lebenspartner bzw. Lebenspartnerinnen sind Personen, die eine nach dem Lebenspartnergesetz (LpartG) eingetragene Lebenspartnerschaft begründen.