Anlage zum Antrag auf Witwenrente / Witwerrente nach dem

Versicherungsnummer
der / des verstorbenen Versicherten
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Anlage zum Antrag auf Witwenrente / Witwerrente
nach dem vorletzten Ehegatten / Lebenspartner
R0620
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB VI) von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb
bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu
überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) ausdrücklich vorgesehen ist,
erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns
nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
Wenn Sie weitere Anträge benötigen, stehen Ihnen alle entsprechenden Antragsvordrucke auch im Internet unter
www.deutsche-rentenversicherung.de zur Verfügung.
1
Angaben zur Person
1.1
Angaben zur Person der Antragstellerin / des Antragstellers
Name
Vorname (Rufname)
Geburtsdatum
Geburtsname
1.2
Angaben zur Person des letzten Ehegatten / Lebenspartners
Name
Vorname (Rufname)
Geburtsname
Geburtsdatum
ggf. Sterbedatum
2
Angaben zu Ansprüchen nach dem letzten Ehegatten / Lebenspartner
Die Fragen der Ziffern 2.1 bis 2.4 bitten wir nur zu beantworten, wenn die letzte Ehe / Eingetragene
Lebenspartnerschaft durch den Tod des Ehegatten / Lebenspartners aufgelöst wurde.
Beweismittel bitte beifügen
2.1 Haben Sie durch die Auflösung der letzten Ehe / Eingetragenen Lebenspartnerschaft einen neuen
Versorgungsanspruch oder Rentenanspruch (gegebenenfalls auch im Ausland) erworben oder geltend gemacht?
(Dazu rechnen: Rentenbezüge jeder Art, wie Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder
Unfallversicherung, ferner Versorgungsrenten, Renten der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und
Gartenbau, Ausgleichsrenten sowie Renten aus einer Privatversicherung beziehungsweise Lebensversicherung,
außerdem Beamtenversorgungen, Werkspensionen, Kapitalabfindungen und Ähnliches und entsprechende
Leistungen aus dem Ausland)
zahlende Stelle (Anschrift)
nein
ja
Versicherungsnummer / Aktenzeichen
Betrag monatlich
EUR
zahlende Stelle (Anschrift)
Versicherungsnummer / Aktenzeichen
Betrag monatlich
EUR
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R0620-00 DRV
V005 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015
Versicherungsnummer
der / des verstorbenen Versicherten
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Beweismittel bitte beifügen
2.2
Schwebt ein Rechtsstreit über einen Versorgungsanspruch oder Rentenanspruch?
Name
nein
ja
Anschrift
Aktenzeichen
2.3
Haben Sie auf einen Versorgungsanspruch oder Rentenanspruch verzichtet?
auf welche Ansprüche
nein
ja
in welcher Höhe
EUR
2.4
Haben Sie Anspruch auf eine einmalige Leistung aus einer Lebensversicherung?
Versicherungsunternehmen
nein
ja
Police-Nummer
fällig zum
Betrag
EUR
Die Fragen der Ziffern 2.5 bis 2.18 bitten wir nur zu beantworten, wenn die letzte Ehe / Eingetragene
Lebenspartnerschaft infolge Scheidung oder Aufhebung aufgelöst oder wenn sie für nichtig erklärt worden
ist. Bitte senden Sie auch das entsprechende Urteil mit Rechtskraftbescheinigung ein.
Angaben in den Beweismitteln, die nicht erforderlich sind, dürfen unkenntlich gemacht werden.
Beweismittel bitte beifügen
2.5 Haben Sie infolge Auflösung der Ehe / Eingetragenen Lebenspartnerschaft einen Unterhaltsanspruch
erworben? Wenn ja, in welcher Höhe?
Betrag monatlich
nein
ja
EUR
2.6 Liegt ein Unterhalts-Schuldtitel vor oder besteht eine Unterhaltsvereinbarung? (Als Nachweis bitten wir den
Unterhalts-Schuldtitel - Urteil, Vergleich, notarieller Vertrag - oder die außergerichtliche schriftliche Vereinbarung
einzusenden.)
nein
2.7
Ist auf Unterhalt verzichtet worden?
nein
2.8
ja
ja, bitte die schriftliche Vereinbarung über den Unterhaltsverzicht beifügen
Schwebt ein Unterhaltsrechtsstreit?
gegebenenfalls wo und unter welchem Aktenzeichen
nein
ja
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R0620-00 DRV
V005 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015
Versicherungsnummer
der / des verstorbenen Versicherten
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Beweismittel bitte beifügen
2.9 Welches Gesamteinkommen (Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, andere Einkünfte - auch aus Vermögen)
hatte (hat) Ihr letzter Ehegatte / Lebenspartner? (Gegebenenfalls bitten wir die Anschrift des gegenwärtigen
Arbeitgebers Ihres letzten Ehegatten / Lebenspartners oder das Aktenzeichen der zahlenden Stelle anzugeben,
von der ihm Bezüge gezahlt werden.)
Gesamteinkommen monatlich zur Zeit der Auflösung der Ehe
davon aus Vermögen monatlich zur Zeit der Auflösung der Ehe
EUR
jetziges Gesamteinkommen monatlich
EUR
davon jetzt aus Vermögen monatlich
EUR
EUR
PLZ, Anschrift des Arbeitgebers
zahlende Stelle (Anschrift)
Aktenzeichen
2.10 Wem gegenüber war Ihr letzter Ehegatte / Lebenspartner zur Zeit der Auflösung der Ehe / Eingetragenen
Lebenspartnerschaft unterhaltspflichtig?
2.11 Wem gegenüber ist er jetzt unterhaltspflichtig?
2.12 Worauf beruht die Unterhaltspflicht?
2.13 Haben die unterhaltenen Personen noch sonstige Einkünfte?
Höhe der Einkünfte
nein
EUR
ja
Art der Einkünfte
2.14 Welches Einkommen (Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, andere Einkünfte - auch aus Vermögen) hatten
Sie zur Zeit der Auflösung der Ehe / Eingetragenen Lebenspartnerschaft?
Gesamteinkommen monatlich
davon aus Vermögen monatlich
EUR
EUR
2.15 Welches Gesamteinkommen haben Sie zurzeit?
Gesamteinkommen monatlich
davon aus Vermögen monatlich
EUR
EUR
2.16 Bei Scheidung, Aufhebung oder Nichtigerklärung der Ehe nach dem 30.6.1977 und Aufhebung der
Eingetragenen Lebenspartnerschaft:
Erbringt Ihr früherer Ehegatte / Lebenspartner eine Geldrente aufgrund eines Versorgungsausgleichs
(schuldrechtlicher Versorgungsaugleich nach § 1587g des Bürgerlichen Gesetzbuches - BGB -)?
seit
nein
ja
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R0620-00 DRV
V005 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015
monatliche Höhe
EUR
Versicherungsnummer
der / des verstorbenen Versicherten
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Beweismittel bitte beifügen
2.17 Falls der frühere Ehegatte / Lebenspartner verstorben ist: Wird eine solche Geldrente von dem Träger der
auszugleichenden Versorgung (zum Beispiel aus der betrieblichen Altersversorgung des früheren Ehegatten /
Lebenspartners) gezahlt?
zahlende Stelle
nein
ja
monatliche Höhe
EUR
2.18 Welche Anschrift hat Ihr letzter Ehegatte / Lebenspartner?
PLZ, Anschrift
3
Erklärung
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist
bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können.
Ich verpflichte mich, den Rentenversicherungsträger unverzüglich zu benachrichtigen, sobald Änderungen in
meinen Ansprüchen (zum Beispiel Wiederheirat / Begründung einer Eingetragenen Lebenspartnerschaft, Erwerb
neuer Ansprüche nach dem letzten Ehegatten, Erhöhung von Unterhaltsansprüchen) eintreten.
Ort, Datum
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R0620-00 DRV
V005 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015
Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers

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