Erklärung zur Berechnung des Familienzuschlages

Erklärung
zur Berechnung des Familienzuschlages
Referat ?
1.
Mitarbeiter *)
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Anschrift des Erklärenden (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
Telefon (überwiegende Erreichbarkeit tagsüber)
E_Mail (privat/ dienstlich)
Dienststelle
Personalnummer
Familienstand seit (Datum unter Familienstand eintragen!)
2.
ledig
verheiratet/
eingetragene
Lebenspartnerschaft
nach dem LPartG
Weiter bei Position 4!
Weiter bei Position 2!
dauernd
getrennt
lebend
geschieden/
eingetragene
Lebenspartnerschaft
aufgehoben
verwitwet
Weiter bei Position 3!
Angaben zum Ehegatten / Angaben zum eingetragenen Lebenspartner
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Angaben zum Ehegatten / eingetragenen Lebenspartner
Ehe
aufgehoben
Geburtsdatum
Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner steht in einem Beschäftigungsverhältnis
wenn ja, als
Beamter, Richter, Berufssoldat / Soldat auf Zeit
ggf. Amts-/ Dienstbezeichnung / Dienstgrad
Angestellter
Beginn der Beschäftigung
Arbeitgeber oder Beschäftigungsdienststelle
Es handelt sich hierbei um
eine Tätigkeit im öffentlichen
Dienst
(Die Erläuterung „öffentlicher
Dienst finden Sie am Ende der
Erklärung)
Anschrift des Arbeitgebers oder der Beschäftigungsdienststelle
Beschäftigungsverhältnis meines Ehegatten/
eingetragenen Lebenspartners
Vollzeit
Arbeiter
ja
nein
ja
nein
Personal-/Kennnummer
Teilzeitwochenarbeitsstunden
nicht bekannt
regelmäßige
Wochenarbeitsstunden
Teilzeit
Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner erhält auf Grund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst
Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen* oder Vorruhestandsgeld.
*hierzu gehören auch Übergangsgebührnisse nach dem Soldatenversorgungsgesetz
Pensionsregelungsbehörde / Versorgungskasse. Wenn nicht bekannt, letzte Beschäftigungsdienststelle
ja
nein
ja
nein
Personal-/Versorgungsnummer
Anschrift der Pensionsregelungsbehörde / Versorgungskasse. Wenn nicht bekannt, letzte Beschäftigungsdienststelle
Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner befindet sich zur Zeit / demnächst
in Elternzeit
von – bis
in einer Beurlaubung ohne Bezüge
Mein Ehegatte/ eingetragener Lebenspartner geht/ wird während der Elternzeit einer Teilzeitbeschäftigung nach/
nachgehen (im Zeitraum vom
bis
)
*) Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vordruck sowohl für die männliche wie die weibliche Form die männliche Form verwendet!
Seite 2 zur Erklärung zum Familienzuschlag von
3.
Auszufüllen von Mitarbeitern, deren Ehe geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde
bzw. deren eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben wurde
Ich bin meinem geschiedenen Ehegatten aus der Ehe, bzw. meinem früheren Lebenspartner aus der eingetragenen
Lebenspartnerschaft gesetzlich zum Unterhalt verpflichtet.
ja
(Bei Unterhaltsverpflichtungen ist ein rechtskräftiges Gerichtsurteil und/ oder Unterhaltsvereinbarung beizufügen)
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
(Nachweise über die Zahlung des Unterhalts sind beizufügen)
Ich zahle meinem geschiedenen Ehegatten bzw. meinem früheren
Lebenspartner (nicht mehr) laufend Unterhalt
4.
nein
Geburtsdatum
seit
Höhe des Unterhalts (monatlich)
€
Auszufüllen von Mitarbeitern, die ledig sind oder deren Ehe geschieden/ aufgehoben wurde, bzw.
deren eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben wurde
Ich habe ein Kind, für das ich Kindergeld erhalte oder ohne Berücksichtigung der §§ 64, 65 EStG oder §§ 3, 4 BKGG
erhalten würde (d. h. ich habe grundsätzlich Anspruch auf Kindergeld, jedoch wird dieses einem anderen Berechtigten
tatsächlich ausgezahlt), dauerhaft in meine Wohnung aufgenommen
Ich habe eine andere Person, deren Hilfe ich aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen benötige, dauerhaft in
meine Wohnung aufgenommen.
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Diese gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn Sie die aufgenommene Person auf Ihre Kosten vorübergehend anderweitig
untergebracht haben, ohne dass dadurch die häusliche Verbindung mit Ihnen aufgehoben werden soll
Beispiel:
 Sie wohnen mit Ihrem Lebensgefährten zusammen in einer Wohnung und haben ein gemeinsames Kind, das in Ihrer Wohnung lebt
und für das Sie Kindergeld erhalten.
 Sie sind allein stehend und haben ein eigenes Kind, für das Sie Kindergeld erhalten, in Ihre Wohnung aufgenommen.
 Wenn ja, bitte Anlage H ausfüllen! Auch bei Auszug der aufgenommenen Person!
5.
Angaben zu Kindern
Ich habe Kinder, für die ich oder eine andere Person
 Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz oder
 eine ähnliche Leistung erhalte/ erhält
 Wenn ja, bitte Anlage K ausfüllen!
6.
Erklärung
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben sowie die in den beiliegenden Anlagen
getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in
den dargelegten Verhältnissen eintretende Änderung meiner Besoldungsstelle sofort anzuzeigen
und dass ich alle Bezüge, die ich in Folge unterlassener oder fehlerhafter Meldung erhalten habe,
zurückzahlen muss.
Für Empfänger von Familienzuschlag, die nicht zugleich Kindergeld erhalten:
Mir ist bekannt, dass der Anspruch auf den Kinderanteil im Familienzuschlag entfällt, wenn der
Kindergeldempfänger in den öffentlichen Dienst eintritt oder ein anderer Berechtigter vorrangig
Anspruch hat (z. B. neuer Ehegatte des anderen Elternteils).
Ort, Datum
Unterschrift
Weitere Erläuterungen und Hinweise
zu Position 2:
Öffentlicher Dienst ist die Tätigkeit im Dienste des Bundes, eines Landes, einer Gemeinde oder anderer Körperschaften, Anstalten oder
Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von solchen; ausgenommen ist die Tätigkeit bei öffentlich-rechtlichen
Religionsgesellschaften oder ihren Verbänden, sofern nicht bei organisatorisch selbständigen Einrichtungen, insbesondere bei Schulen,
Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten, Altersheimen, die Voraussetzungen des Satzes 3 erfüllt sind
Dem öffentlichen Dienst steht die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung gleich, an der der Bund oder
eine der in Satz 1 bezeichneten Körperschaften oder einer der dort bezeichneten Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen
oder in anderer Weise beteiligt ist.
Dem öffentlichen Dienst steht ferner gleich die Tätigkeit im Dienst eines sonstigen Arbeitgebers, der die für den öffentlichen Dienst geltenden
Tarifverträge oder Tarifverträge wesentlich gleichen Inhalts oder die darin oder in Besoldungsgesetzen über Familienzuschläge oder
Sozialzuschläge getroffenen Regelungen oder vergleichbare Regelungen anwendet, wenn der Bund oder eine der in Satz 1bezeichneten
Körperschaften oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist.
Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, trifft das für das Besoldungsrecht zuständige Ministerium oder die von ihm bestimmte
Stelle.
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