Ermächtigung zur Anmeldung einer Lebenspartnerschaft

Ermächtigung zur Anmeldung einer Lebenspartnerschaft
Ich bin an der persönlichen Anmeldung der Begründung einer Lebenspartnerschaft verhindert und ermächtige meine/n zukünftige/n
Lebenspartner/in
die Begründung einer
anzumelden;
hierzu mache ich folgende Angaben:
1. Angaben zur Person
Familienname
(ggf. Geburtsname)
Akademische/r Grad/e
Alle Vornamen
Beruf
Geburtsdatum und -ort
Anschrift
(PLZ, Ort, Str., Nr.)
Religionszugehörigkeit
Mit der Eintragung der Religionszugehörigkeit ins Lebenspartnerschaftsbuch bin ich
einverstanden
Elekt
roni
sche
For
mula
re
nicht einverstanden
2. Eltern
Vater
(Vor- und Familienname, akad. Grad)
Wohnhaft
bzw. zuletzt wohnhaft
Mutter
(Vor- und Familienname, akad. Grad)
Wohnhaft
bzw. zuletzt wohnhaft
Eheschließung der Eltern am
in
(Bei Eheschließung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland oder vor dem 01. 01. 1958)
Ja
Nein
4. Meine Eltern waren zum Zeitpunkt meiner Geburt
verheiratet
nicht verheiratet
5. Ich bin adoptiert worden:
Ja
Nein
6. Ich bin volljährig, geschäftsfähig und werde nicht betreut:
Ja
Nein
Haben die Eltern ein Familienbuch anlegen lassen?
3. Meine Staatsangehörigkeit ist
7.
Ich war bisher noch nie verheiratet. Ich habe keine Ehe verschwiegen.
Ich habe noch nie eine Lebenspartnerschaft begründet. Ich habe keine eingetragene Lebenspartnerschaft verschwiegen.
Ich war bisher
mal verheiratet. Ich habe keine weitere Ehe verschwiegen.
Ich habe bisher
Lebenspartnerschaft/en begründet.
Ich habe keine weitere begründete Lebenspartnerschaft verschwiegen.
8. Ich habe
kein/e minderjährige/s/n Kind/er bzw. Abkömmling/e, für dessen/deren Vermögen ich zu sorgen habe.
minderjährige/s Kind/er bzw. Abkömmling/e, für dessen/deren Vermögen ich zu sorgen habe.
9. Ich erkläre,
dass zwischen mir und meiner/meinem zukünftigen Lebenspartner/in kein Hindernis der Verwandtschaft, Schwägerschaft oder
Adoption besteht.
10. Wir sind über die Möglichkeiten der Namensführung während der Lebenspartnerschaft informiert.
Wir wollen keine Erklärung zum Lebenspartnerschaftsnamen abgeben. Wir wissen, dass wir dann den zur Zeit der Begrün- dung der
Lebenspartnerschaft geführten Namen weiterführen. Wir sind weiterhin in Kenntnis gesetzt, dass wir auch nach Begründung der
Lebenspartnerschaft einen gemeinsamen Lebenspartnerschaftsnamen erklären können. Diese gemeinsame Erklärung bedarf der
öffentlichen Beglaubigung.
Wir wollen den Geburtsnamen des/der
1. Erklärenden
meinen Geburtsnamen und Lebenspartnerschaftsnamen bestimmen.
Uns ist bekannt, dass diese Erklärung bei der Begründung der Lebenspartnerschaft abgegeben wird und unwiderruflich ist.
Ich, dessen Geburtsname nicht Lebenspartnerschaftsname geworden ist, beabsichtigte bei der Begründung der Lebenspartnerschaft dem zukünftigen Lebenspartnerschaftsnamen meinen
Elekt
roni
sche
For
mula
re
Geburts-
Familiennamen
voranzustellen oder
anzufügen.
Mir ist bekannt, dass vorsätzlich falsche oder unvollständige Angaben in dieser Erklärung nach den Bestimmungen
des Strafgesetzbuches geahndet werden können.
Mein/e zukünftige/r Lebenspartner/in ist:
(sämtliche Vornamen)
(Familienname, ggf. Geburtsname)
(Anschrift: PLZ, Ort, Str., Nr.)
(Ort, Datum)
(Unterschrift)

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