4 6 8 EXISTENZ ABRECHNUNG ÄSTHETISCHER LEISTUNGEN: ZÄHNE BLEICHEN 10 12 14 16 18 20 22 24 Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß 26 28 30 32 34 □ § 4 Abs. 5 BMV-Z (für Primärkassen) bzw. □ § 7 Abs. 7 EKV-Z (für Ersatzkassen) Name des Versicherten/Patienten: ____________________________________ 36 38 40 42 Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden. 44 46 48 Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden. 50 52 54 56 58 Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart: Zahn Geb.-Nr. OK, UK 60 64 Material- und Laborkosten 66 Gesamtbetrag 62 Leistung Anzahl Externes Bleaching mit Trägerschiene, gem. § 2 Abs. 3 GOZ* 1 Faktor Betrag xx,xx 68 70 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110 112 114 116 118 120 122 Die aufgeführte Behandlung □ ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten. □ geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V). □ geht über die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hinaus. □ wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt. M U S T E R 72 Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung oben genannter Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann. ________________________ Ort, Datum ________________________ __________________________ Unterschrift des Versicherten Unterschrift des Zahnarztes * Trifft der Vertragszahnarzt eine private Behandlungsvereinbarung mit dem gesetzlich versicherten Patienten, gilt für diese Leistungen die GOZ. 124 126 128 130 DENTAL MAGAZIN 4/2008 3 5 ABRECHNUNG ÄSTHETISCHER LEISTUNGEN: ZÄHNE BLEICHEN EXISTENZ 7 9 11 13 15 17 19 21 Vergütungsvereinbarung gemäß § 2 Abs. 3 GOZ 23 25 zwischen 27 ________________________ Zahlungspflichtiger/Patient 29 31 und 33 __________________________ Zahnarzt/Zahnärztin 35 37 39 Nach eingehender Beratung werden auf Wunsch des Patienten und auf Verlangen des Zahlungspflichtigen, entsprechend der Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 01.01.1988, nachfolgende zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen und deren Vergütung vereinbart: 41 43 45 47 49 51 Es wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Der Zahlungspflichtige bestätigt, eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten zu haben. 53 55 57 59 Zahn Leistung OK, UK Externes Bleaching mit Trägerschiene Anzahl Euro 61 63 65 Material- und Laborkosten 67 Gesamtbetrag 69 71 73 ____________________________ Ort, Datum 75 M U S T E R 77 79 ___________________________ ________________________ Unterschrift Patient/Zahlungspflichtiger Unterschrift Zahnarzt/Zahnärztin 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 101 103 105 107 109 111 113 115 117 119 121 123 125 DENTAL MAGAZIN 4/2008 127 129