Beispiel einer Mehrkostenvereinbarung
Mehrkostenvereinbarung für Füllungsalternativen
gemäß § 28 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
zwischen
Patient/Zahlungspflichtiger bzw. gesetzl. Vertreter
PLZ
Ort
Straße/Hausnr.
und
Zahnarzt
Die nachstehend aufgeführten zahnärztlichen Leistungen gehen über eine gemäß § 12 SGB V ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Form der Versorgung bei Füllungstherapien hinaus. Ich wünsche eine
Versorgung unter Zugrundelegung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ 2012)

Kompositrestauration in Adhäsivtechnik

Inlay
Zahn
Geb.-Nr.
Anzahl
Leistungsbeschreibung
Faktor
Betrag
Abzüglich der Kassenleistung BEMA …………..
Mehrkosten gesamt:
Eine verbindliche Festsetzung der Steigerungsfaktoren ist erst bei Rechnungslegung nach den
Bemessungskriterien des § 5 GOZ möglich.
Datum
Unterschrift des Zahlungspflichtigen
bzw. des gesetzlichen Vertreters
Datum
Unterschrift des Zahnarztes

Vereinbarung „Wunschleistung“

Mehrkostenvereinbarung für Füllungsalternativen

Vereinbarung gemäß §2 Abs

Beispiel einer Honorarvereinbarung nach § 2 Abs

22. April - 6. Mai 2016

Korrekte Rechnungserstellung-Merkblatt

Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß EXISTENZ

Vereinbarung "Wunschleistung"

Gesundheitsbogen JEnny

Ä3 neben anderen Leistungen

Berechnung der Anwendung eines Kariesdetektors Vorsicht bei

Analogberechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ

Goz kommentar aktualisierungen

Seite 25 bis 26

Fräserschaft-Frei-SCHLEIFMASCHINE