GESUNDHEITSFRAGEBOGEN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie ganz herzlich in unserer Praxis begrüßen und bitten Sie hiermit um die Beantwortung folgender Fragen zur allgemeinen Vorgeschichte (Anamnese), um Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Ihre Antworten unterlegen dabei unserer ärztlichen Schweigepflicht. Patientendaten Herr / Frau / Kind _________________________________________________ Name, Vorname ___.___._____ Geburtstag Telefonnummer tagsüber ___________ / ____________________________ Telefonnummer abends ___________ / ____________________________ Beruf / Arbeitgeber __________________________________________________________ Für Kassenpatienten: Bitte denken Sie an Ihre Versicherungskarte. Liegt sie uns auch 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatienten und Sie erhalten eine Rechnung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ). Für Beihilfepatienten: Bitte denken Sie daran, dass wir gehalten sind, unsere Rechnung nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu erstellen. Da sich die Beihilferichtlinien von der GOZ unterscheiden, ist eine vollständige Übernahme der Kosten für eine Privatbehandlung nicht immer gewährleistet. Welche der aufgeführten zahnmedizinisch relevanten Gegebenheiten treffen auf Sie zu? O Zahnschmerzen O Kontrolluntersuchung O Zahnlockerung O Kiefergelenkschmerzen O Zähneknirschen O Zahnverfärbungen O Zahnfleischbluten O überempfindliche Zähne O Mundgeruch O Rauchen/Tabakkonsum ca. ___ Stk./Tag O Zusatzversicherung O Bonusheft O Zahnersatz/Kronen ca. ___ Jahre alt O Zahnfleischbehandlung vor ca. ___ Jahren O bestehende Schwangerschaft in Woche __ O Möchten Sie von uns an Ihre halbjährlichen Kontrolltermine erinnert werten? O ja O nein Falls ja, wie? O per Brief O per E-Mail: __________________________________________________ Beratungswunsch O Prophylaxe O Zahnersatz O Implantate O Parodontits O Zahnästhetik O Amalgamsanierung O Mundhygieneartikel O Bleaching Wie bzw. durch wen wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? O auf Empfehlung von _________________ O andere Quelle: _________________________ O Internet: ___________________________ O Unsere Website Hinweis zur Terminvergabe: Bitte sagen Sie Ihre vereinbarten Termine, d.h. mindestens 24 Stunden vorher ab, wenn Sie diese nicht wahrnehmen können. Der Gesetzgeber erlaubt, den Ausfall nach §615 BGB bei nicht eingehaltenen, unentschuldigten Terminen in Rechnung zu stellen. Bitte wenden! GESUNDHEITSFRAGEBOGEN Leiden oder litten Sie an folgenden Erkrankungen? Allergien: Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht auf Überempfindlichkeit? __________________________________________________ Traten oder treten bei Ihnen Nebenwirkungen nach zahnärztlichen Spritzen auf? O ja O nein Wenn ja, welche? ________________________________________ Besitzen Sie einen Allergiepass? O ja O nein Herzerkrankungen: Herzschwäche (Insuffizienz) Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien) Herzasthma, Angina pectoris Verengung der Herzkranzgefäße Herzschrittmacher, Herzklappenersatz O O O O O ja ja ja ja ja O O O O O nein nein nein nein nein Kreislauferkrankungen: Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Herzinfarkt Schlaganfall Lähmungen Nehmen Sie gesinnungshemmende Medikamente ein? O Markumar O ASS O Ramipril O O O O O O ja ja ja ja ja ja O O O O O O nein nein nein nein nein nein Lungenerkrankungen: Asthma Bronchitis O ja O nein O ja O nein Stoffwechselerkrankungen Zuckerkrankheit (Diabtes) Magen-Darm-Erkrankung Schilddrüsenerkrankung O ja O nein O ja O nein O ja O nein Vegetative Erkrankungen: Ohnmacht Migräne Aufputsch- oder Beruhigungsmittel O ja O nein O ja O nein O ja O nein Erkrankungen des Nervensystems: Epileptiforme Anfälle (Epilepsie) O ja O nein O ja O nein Bluterkraknungen Blutungsneigung (Hämophihe) Blutarmut (Anämie) O ja O nein O ja O nein Infektionskrankheiten: Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatits A/B/C Tuberkulose HIV/AIDS O ja O nein O ja O nein O ja O nein Sonstige Erkrankungen: Blasenerkrankung Nierenerkrankung Dialyse Rheuma Osteoporose Hautkrankheiten Geschlechtskrankheiten Tumorerkrankungen (Bestrahlung, Chemotherapie) Röteln, Mumps, Masern, Scharlach O O O O O O O O O ja ja ja ja ja ja ja ja ja O O O O O O O O O nein nein nein nein nein nein nein nein nein Sie sind wegen einer der oben genannten Erkrankungen in Behandlung? Hausarzt/Facharzt: _____________________________________ Ort: ___________________________ Telefon: _________________ Sonstige medizinisch wichtige Informationen: Haben Sie eine andere, hier nicht aufgeführte Erkrankung? O ja O nein Wenn ja, welche? __________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? O ja O nein Wenn ja, welche? __________________________________________________ Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? O ja O nein Wurden Sie im letzten Jahr im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt? O ja O nein Wenn ja, bei welchem Arzt? __________________________________________ Legen Sie Wert auf eine Behandlung unter örtlicher Betäubung? O ja O nein Bitte beachten Sie, dass die Fahrtüchtigkeit unter Einfluss von Medikamenten oder Injektionen zur örtlichen Betäubung für 4-6 Stunden beeinträchtigt sein kann. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Sollten sich Änderungen ergeben, so teilen Sie uns diese bitte umgehend mit. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der umseitigen und obigen Angaben. ___________________ Datum _________________________________________________________ Unterschrift des Patienten oder Erziehungsberechtigten Bitte wenden!